膝内翻畸形软组织平衡资料.pptVIP

* 我们先来看一个膝内翻病例。患者男性，72岁，左膝疼痛14年，加重伴活动受限2年在当地医院行全膝关节置换术。 * 这是术后的X光片。大家能发现什么问题吗？ * 首先术后力线没能恢复，假体使用寿命不会太长，松动是迟早的事。其次，前髁的截骨偏多，可能与股骨髓内定位偏后有关，这将会造成术后股骨髁上骨折的隐患。后髁骨赘的清理不彻底，髁后方的骨赘是限制术后屈曲度的因素。最后，胫骨假体的型号偏大，位置偏外及偏前，压力负荷无法均匀地传递到下方的胫骨，从而导致假体的松动。所以，力线及假体位置的不良是导致此次手术失败的原因。那么如果我们对手术器械了如指掌，正确掌握截骨技术，就能获得一个稳定的膝关节吗？ * 有了一把尺子，相信我们在座所有人都能画出一条直线，这正是TKA截骨定位器械的功能——截骨。但比画直线更关键的是在哪里画线才正确，以及如何调整不同线之间的位置关系，这就是TKA关键技术——软组织平衡。TKA的奥妙及魅力就在于它的软组织平衡上。 * 软组织不平衡可以导致术后关节不稳，力线不正，假体松动，聚乙烯过度磨损。这些都是影响术后效果的主要原因。 * 怎样才能达到软组织平衡？一般有以下几方面。截骨要正确，只有截骨正确才可达到间隙平衡和力线正常。还有适宜的关节线高度，适当的软组织松解，选择合适的假体，这些都是影响软组织平衡的因素。 * 全膝关节置换术中，重建正常关节面及获得正确的下肢力线是恢复膝关节韧带平衡及关节稳定性乃至关节正常运动学的前提。此步骤是利用与关节假体配套的截骨定位器械，通过关节截骨来完成的。 * 除正确的截骨外，良好的韧带平衡才是使膝关节恢复正常对线的关键。炎症和活动下降会造成韧带的粘连及挛缩，异常应力和磨损可导致骨赘的形成，加重了挛缩韧带的过度紧张及滑动性，从而导致屈曲挛缩和活动度受限。所以韧带平衡的原理就是松解挛缩和粘连的韧带，恢复关节屈伸时韧带的移位能力和滑动性。 * 根据后交叉韧带的保留与否，衍生出不同的截骨及软组织平衡原则及方法。像等量截骨法，股骨侧和胫骨侧分别独立截骨，互不参照。之后在关节0°和90°位置下调整韧带平衡。这种方法适用于关节骨缺损较小，畸形较轻的关节置换，由于保留了后叉，使韧带平衡变得更为复杂。屈伸间隙法则是将韧带平衡与截骨联合进行，强调在截骨之前进行韧带平衡，使下肢力线基本恢复正常后再行截骨。 * 那么要做到软组织平衡，我们首先需要掌握膝关节周围韧带及其稳定功能，才能有的放矢。后外侧关节囊和髂胫束止点仅在膝关节伸直位时发挥稳定作用。腘肌腱在屈曲位发挥作用。外侧副韧带在屈伸时均起作用。同时髂胫束在膝关节屈曲时走行平行于关节线，故还有外旋胫骨的作用。内侧副韧带在内上髁的止点较宽泛，当膝关节屈曲时，前部纤维紧张，后部纤维相对松弛，后关节囊也发生松弛。膝关节伸直时，则与此相反。半膜肌和鹅足平行于关节线，不提供屈膝位的动态稳定性，但挛缩时有导致胫骨内旋的趋势。正因为屈伸位置下维持关节稳定性的韧带不同，所以术者可根据膝关节屈伸位评估关节稳定性，通过松解上述结构中的挛缩部分，以及通过改变股骨假体位置和型号，改变胫骨后倾角、调整聚乙烯平台垫的厚度等方法来调整韧带的紧张度。 * 膝内翻畸形的关节置换约占全部膝关节置换的90%。膝内翻畸形的韧带改变包括内侧副韧带、鹅足、后内侧关节囊和后交叉韧带挛缩，半膜肌、半腱肌等肌腱粘连，严重者可导致外侧副韧带结构的拉长或溃损。由于内侧副韧带的挛缩，胫骨常常位于内旋位。所以膝内翻并非单纯冠状面上的内翻成角，而是包括内翻、胫骨内旋甚至屈曲挛缩在内的整个三维结构的改变。 * 对于膝内翻的韧带平衡方法，我们现在常用的后叉切除型假体，宜先行韧带平衡再行截骨，截骨后再行局部韧带平衡的调整。胫骨内侧的韧带松解，一方面有助于显露，另一方面有助于骨赘的清理以利截骨，而骨赘切除后又有助于体现韧带松解的效果以及进行韧带平衡的评估，并决定下一步松解。 * 截骨前，适当进行内侧副韧带的松解并清除某些关键部位的骨赘，如胫骨平台内侧，股骨远端内外髁等，这样既有助于关节显露及定位，又部分松解了挛缩的结构。然后根据定位标志完成正确的截骨。截骨后，清理后关节囊特别是胫骨平台后内侧及股骨后髁的骨赘。安装假体试模评估屈曲位和伸直位的关节稳定性及韧带平衡。根据屈伸间隙的紧张程度分别进行针对性的补充松解。 * 如果发现伸直位和屈曲位内侧间隙均紧张，外侧关节间隙张开，此时的韧带松解主要以松解胫骨侧内侧副韧带为主。内侧副韧带的前束止点更接近膝关节的旋转中心，在膝关节整个屈伸范围内均有稳定作用。因此对于轻度的紧张，单独松解前束即有望达到平衡。如果前束松解后仍达不到良好的平衡，则应继续松解后束。45°骨膜下松解后束。最后用稍厚的胫骨平台垫使所有的韧带获得一定的张力。 * 屈曲位内侧紧张而伸直位正常，这时候你要考虑屈膝位时，