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? ? ? ?放射诊疗许可变更申请表 ? ? ? ? ? 申请单位：（公章） ? ? 填表日期： 年 月 日  《放射诊疗许可变更申请表》填表说明 一、本申请表适用于医疗机构申请变更《放射诊疗许可证》的情况。 二、申请材料格式要求：本表申请内容应由申请机构如实填写，对相同内容的填写应前后一致，不得矛盾；申请的各项内容应填写完整、清楚，使用打印件；申请材料应使用A4规格纸张打印或复印；申请表应逐页加盖本单位公章。 三、表中“医疗机构名称”、“登记号”、“法定代表人（或负责人）”应按照《医疗机构执业许可证》上核定的内容填写。 四、表中“许可证号”和“许可证发证日期”，应根据《放射诊疗许可证》上的内容填写。 五、表中“申请变更事由”一栏，要求言简意赅说明申请变更的主要原因。 六、表中“申请变更事项”一栏，要求分别填写《放射诊疗许可证》上核定的项目和拟变更的项目情况；其中“放射诊疗项目”有变化（包括增减放射诊疗设备仪器）的，须另附页说明变化的具体情况，要列出已批准项目的具体情况和拟变更项目的具体情况。 放射诊疗许可变更申请表 一、基本情况 医疗机构名称 电话 登记号 （医疗机构代码） 法定代表人 (或负责人) 联系人 手机号 传真 机构总人数 放射工作人员数 许可证号 卫放证字（ ）第 号 许可证发证日期 二、申请变更事项 变更项目 原《放射诊疗许可证》项目 拟变更项目 医疗机构名称 法定代表人（或负责人） 地址名称（诊疗地点未变） 诊疗设备名称 诊疗场所 放射诊疗项目 □不变 □放射治疗 □核医学 □介入放射学 □X射线影像诊断 注：有变动的请详细填写放射诊疗项目变更一览表 三、申请变更事由 四、提交的资料 □1、《医疗机构执业许可证》正、副本（复印件）； □2、原《放射诊疗许可证》正、副本（原件、复印件）； □3、上级主管部门和（或）有关部门批准文件或公司（董事会）决议； □4、上级主管部门的任职证明或文件、法定代表人或负责人身份证复印件； □5、大型医用设备变更的提供配置许可证或批准文件（复印件）； □6、设立放射防护管理机构的文件； □7、放射防护规章制度和放射事故应急预案； □8、变更的放射诊疗设备清单及放射诊疗工作人员一览表； □9、变更项目的放射诊疗工作人员专业技术职务任职资格证书、执业医师资格证书及注册证书 （复印件）； □10、变更项目的放射诊疗工作人员防护知识培训及健康监护的证明材料(复印件)和放射工作 人员证； □11、变更的放射诊疗设备性能及防护检测报告（复印件）； □12、变更项目为新建、改建、扩建放射诊疗建设项目的，提供放射诊疗建设项目竣工卫生验 收合格证明文件； □13、公安部门出具的证明文件。 注：变更“医疗机构名称”的提供材料1-3；变更“法定代表人或负责人”的提供材料1-2，4；变更“诊疗场所”、“许可项目”的提供材料1-2，5-12；变更“地址名称”的提供材料1-2，13；变更“地址”的须重新申请办理放射诊疗许可。 五、医疗机构申明 保证申明 本申请表所填内容及所附资料均真实、合法；如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 医疗机构 （盖章） 法定代表人 （签字） 年 月 日 年 月 日 变更放射诊疗项目、设备一览表 变 更 诊 疗 项 目 □放射治疗 □立体定向（X刀γ刀 □医用加速器治疗 □质子治疗 □中子治疗 □其他放射治疗项目 □钴-60治疗 □后装治疗 □深部X射线 □CT-PET影像诊断 □SPECT影像诊断 □其他核医学诊疗项目 □γ相机影像诊断 □γ骨密度测量 □籽粒插植治疗 □放射性药物治疗 □介入放射学 □DSA介入放射诊疗 □其他影像设备介入放射诊疗 □X射线影像诊断 □X射线CT □CR影像诊断 □DR影像诊断 □其它X射线影像诊断 □乳腺X射线 □普通X射线机 □牙科X射线 活度(Bq)