胃肠间质瘤的晚期治疗论述.ppt

本张slides主要是Meta GIST的结果：转移性或不可切除GIST进展后加量至800mg，仍有1/3的患者受益 本张slides是Meta GIST中的另外的发现：患者的基因类型与疗效有关系。Exon 9 突变转移性或不可切除GIST：初始剂量伊马替尼800mg能延迟疾病进展的发生以及提高客观缓解率。 本张slides是Meta-GIST的总结和意义。 本张slides主要讲述的师标准剂量治疗进展患者的处理流程。 本张slids通过一个病例讲述：疾病进展不能通过简单的肿瘤的大小变化来评估。 本张slids是新的评估标准： Choi标准的介绍。 PET/CT最早可反映用药后24小时活性变化；CT要求用药3月后评价，平均反应6月。 Choi标准的重要意义。 Exon18的D842V突变对伊马替尼、舒尼替尼、尼洛替尼、达沙替尼（施贵宝）原发耐药。 本张slides主要讲述的内容跟slides完全相同：疾病发生进展的几种原因。重要的师在确定下一步治疗计划时候，首先应该判断疾病进展的原因。 62005是来自欧洲的III期随机多中心临床试验946例患者纳入研究。 S0033是来自北美的III期随机多中心临床试验，746例患者参与研究。2个临床试验研究均发现当400mgIM治疗失败后约有1/3的患者再次获益。PFS时间，62005研究为11.6m， S0033研究PFS则为21.4m 韩国Dr.Kang研究反应增加剂量部分患者能够获益。 北肿李健博士研究600mg仍然有效，但800mg无效。 当400mgIM失败后两种方案，一种直接换用SU。 患者的获益时间34周。另种先增加IM剂量至800mg，再次进展后换用SU，患者的总体获益时间从39.1周到48.9周不等，皆长于直接换用SU的方案。 因为没有头对头试验，只能假设。 一种或者一系列治疗方案中，患者的获益才是最终的评价标准。如果计算患者TKI治疗的获益时间，这种假设是否可以提示IM 标准治疗失败后先增加剂量再次换用SU的总PFS优于直接换用SU？ 2010年V2版NCCN共识同样在400mg伊马替尼失败后推荐IM加量或者换药。 但向来保守而严谨的ESMO指南今年却推荐400mg治疗失败后应该直接增加剂量到800mg。若增加剂量后患者仍旧进展再考虑换用舒尼替尼 同时，62005研究PI发现，从低剂量IM增加到高剂量，患者的耐受性优于直接使用800mgIM，且在增加剂量之后的6个月时仅有17%的患者需要减量。 从不良反应反面看，IM的耐受性较舒尼替尼好，管理较为方便。 而舒尼替尼的手足综合症，甲状腺功能减退，口腔黏膜炎，心血管事件等发生率较高，需要引起关注。 在给患者选择下一步治疗时也需要考虑不良反应对患者生活质量的影响。 400mg伊马替尼治疗失败后的处理 确认治疗失败 Choi标准 VS RECIST标准 判断原因 治疗中断 药物浓度 二次突变 确定处理方案 51岁男性，结肠原发GIST伴腹膜转移：（A）治疗前CT扫描，相对低密度的腹膜肿块（42Hu）（箭头所示）；（B）相应的FDG-PET，病灶的葡萄糖摄入明显增高（箭头所示）。（C）治疗2个月，肿块增大，但CT密度降至30Hu；（D）病灶没有明显葡萄糖摄入（箭头所示），与临床症状好转一致。 疾病真的进展了吗? 改良的加强CT评估标准：Choi标准 疗效 定义 完全缓解 (CR) 所有可测量病灶和不可测量病灶消失； 无新病灶。 部分缓解(PR) CT提示所有可测量病灶最长径之和缩小10%, 或肿瘤密度下降 (HU) 15%： 无新病灶； 非可测病灶无明显进展。 疾病稳定(SD) 不符合 CR, PR 或 PD； 肿瘤相关症状无加重。 疾病进展(PD) CT提示可测量病灶最长径之和增加10%， 并且HU改变不符合PR标准： 出现新病灶； 瘤内新生结节或已存在的瘤内结节体积增加。 Choi 标准的优势 综合考虑肿瘤大小和密度的变化， 对评估伊马替尼的疗效更敏感 与PET-CT的结果相一致 与GIST长期生存获益的相关性强 尽早判断伊马替尼治疗中的进展 Choi et al JCO 2007; 25: 1753-1759 Benjamin et al JCO 2007; 25: 1760-1764 伊马替尼治疗中发生疾病进展 各种原因导致的治疗中断 患者的依从性不好 不良反应 血浆伊马替尼水平低于最低有效浓度 合用与格列卫相互作用的药物 药代动力学的差异 突变状态 其他 在决定下一步治疗计划时，应首先判断造成疾病进展的原因 400mg伊马替尼治疗失败后的选择对既往文献的复习一：62005和0033研究 2.3 27.1 59.4 1.1 3 28 15 54 400mg伊马替尼治疗失败后的选择对既往文献的复习