1-CSSD标准实评价调查表1-医院用表 改.docVIP

附件1 医院消毒供应中心（CSSD）3项行业标准实施追踪评价调查表 （医院用表） 医院名称： 迁安市人民医院 医院编码(医院组织机构代码)： 7 医院地址： 迁安市惠安大街3668号 邮政编码： 064400 填表人姓名: 唐永军 部门: 护理部 联系电话: 7639005 传真： 0315-7639097 手机： 电子邮箱： qasrmyyhlb@163.com 第一部分：医院基本情况 医院类别： A．■综合； B.□专科（请在专科□内填写相应序号：（1）妇婴：（2）骨科；（3）胸科；（4）眼科；（5）口腔；（6）肿瘤） 医院隶属 A.□省部级； B.□地市级； C. ■县区级 医院性质 A. ■ 公立医院（政府主办） B.□民营医院 全院编制床位数： 1000 张；实际开放床位数： 800 张； 年手术量： 5703 台。（注：2011.1.1～2011.12.31） 第二部分：标准宣贯情况 你院以下管理人员是否参加了CSSD 3项标准的培训？ A.医院主管领导 □是 □否 B.护理部负责人 ■是 □否 C.医院感染管理部门负责人 ■是 □否 D.CSSD负责人 ■是 □否 E.手术部（室）负责人 □是 □否 如是，请继续回答六。 参加了哪级培训？（请在□内填入相应序号） A.医院主管领导 □ B.护理部负责人 C.医院感染管理部门负责人 D.CSSD负责人 E.手术部（室）负责人 □ 5.卫生部医院感染控制标委会举办 4.省级卫生行政部门举办 3.医院感染质控中心 2.CSSD质控中心举办 1.省学术团体举办 注：本题为单选，如参加多项培训，按照从大到小的顺序选择1项。 你院是否组织了CSSD 3项标准的培训？ A. ■是 B. □否 你院是否接受卫生行政部门依据CSSD 3项标准组织的： A. CSSD验收： □是 ■否 B. CSSD专项检查： ■是 □否 C. 医院评审对CSSD进行检查：□是 ■否 D. 其他检查（请具体说明）： 如A、B或C答案为是，请继续回答九。 你院是否通过了卫生行政部门组织的： A. CSSD验收： □是 ■否 B. 专项检查： ■是 □否 C. 医院评审对CSSD进行检查： □是 ■否 医院是否明确哪一部门负责牵头制定CSSD 3项标准落实方案？ A. ■是 B. □否 如是，请继续回答十一。 具体负责牵头制定CSSD3项标准落实方案的部门是： A. ■护理部 B. □医院感染管理部门 C. □院办 D.□其他（具体为） 医院是否研究、部署CSSD 3项标准实施方案？ A. ■是 B. □否 第三部分：医院管理情况 你院CSSD现为哪种管理方式？（※管理方式含义见填表说明第六条） A. ■已实现集中管理 B. □集中管理在逐步进行中 C. □分散管理 如选择B或C，请继续回答十四。 你院CSSD未实行集中管理的主要困难是什么（可多选）？ A. □院区分散，回收不便 B. □面积不足 C. □设备欠缺 D. □人力不足 E. □对器械不熟悉 影响CSSD集中管理的其他相关原因： A. □医院科室成本核算难以解决 B. □接台手术，时间有限 C. □器械价格昂贵 你院是否将CSSD管理纳入医院医疗质量管理？ A. ■是 B. □否 如是,请继续回答十七。 主要检查内容（请列出前5项）： CSSD制度、职责、工作流程是否健全、合理，工作人员是否熟知并掌握。 各区域内物流、人流是否合理，环境是否符合要求，物品摆放是否合理。 消毒灭菌效果质量监测及各区域环境细菌学监测记录是否齐