6EMB个体化原则4章教程.pptVIP

循证医学实践的个体化原则与方法 内容提要 1.最佳临床证据的特征 2.生物学依据 3.病理生理学依据 4.社会-心理及经济特点 5.应用研究证据要权衡利弊 6.个体化干预的效果预测 最佳临床证据的特征 真实性 重要性 实用性 真 实 性 分析是来自什么样的研究设计方案,有否恰当的对照组 。 分析研究对象的诊断标准及其纳入和排除标准是否明确。 分析组间的临床基线是否可比、干预措施和方法是否科学有效和安全。 分析终点指标是否确切、有何偏倚存在及其采取了什么防止和处理方法、依从性如何？ 资料收集、整理、统计分析是否合适？结果和结论是否真实和可靠。 重 要 性 诊断性试验：反映对在疾病的诊断方面究竟提高了多少的敏感性、特异性和准确性； 治疗性研究的证据：空间提高了多少疗效？安全性及成本究竟如何？ 影响疾病预后：有害和有利于预后的因素是哪些，各有多大的贡献等等 明确的定性和量化的指标以佐证其临床重要性的程度。 实 用 性 最佳证据是否适用的决策 人种 社会环境 经济水平 医疗条件 生物因素 生 物 学 依 据 病原生物学方面： 结核病 病毒性肝炎 乙肝与肝硬化、肝癌 感染性疾病抗生素治疗方面： 同种有效抗菌素治疗同一细菌感染 敏感菌株 耐药菌株 在人种或不同的民族往往有着某些生物学方面的差异： 黑人 高血压 β-阻滞剂、血管紧张素抑制剂与利尿剂 大凉山彝族 生物证据不足，常使某些疾病诊断和治疗有困难： 恶性肿瘤诊断 早期特异诊断方法 早期诊断 早期治疗 病 理 生 理 学 依 据 任何证据的应用，都必须考虑患者的病理生理特点。 SARS 中毒症状明显 肺部炎变损害明显 激素 呼吸功能明显障碍 中毒症状不明显 肺部炎变损害不严重 审慎应用激素 呼吸功能障碍较轻 病 理 生 理 学 依 据 任何最佳证据的应用，一定要仔细考虑患者由于病理生理损害颇重而致的临床病情的复杂性。 临床研究结果对象单纯，对临床总体代表性而言，往往有一定限制。 轻、中高血压用β-阻滞剂、血管紧张素受体阻滞剂有良效 重症高血压、有心脑器官损伤者是否可用？ 病 理 生 理 学 依 据 多种相关因素的研究证据结合患者疾病的病理生理特点进行具体分析和评价，以评诂可能发生某一事件的概率并有针对性的指导干预，从而防止或降低不良事件的发生，以达到改善患者预后的目的。 社会-心理及经济特点 不同社会和经济环境里，对有关疾病的诊断及治疗性研究的最佳证据当其用于具体患者常有着很大差异。 冠心病诊断、治疗标准 发达国家：冠脉造影是金标准，搭桥手术、安置支架治疗。（费用、设备、技术） 发展中国家： 社会-心理及经济特点 良好医患关系： 医生：高度负责 先进研究成果接受的敏感性高 更好的应用最佳证据 患者：愿意接受治疗 依从性好 社会-心理及经济特点 改善患者接受治疗的依从性： 了解患者的心理与所处的社会状态； 给患者进行接受治疗的医学知识教育； 倾听患者对治疗的意见和解除可能存在的顾虑； 治疗中给患者提供方便的服务； 加强交流，保持与发展良好的心理状态和合作关系。 应用研究证据要权衡利弊 能给患者带来多大利益 可能产生哪些不良反应及其对患者造成的危害程度。 应用研究证据要权衡利弊 临床意义常用量化指标 病因及危险因素方面有：相对危险度（RR）、归因危险度（AR）、病因学分数（EF）、比比值（OR）等。 诊断试验方面：敏感度、特异度、准确率、患病率、预测值、似然比等。 治疗方面：治愈率、有效率、病死率、绝对危险降低度（ARR）、相对危险降低度（RRR）等。 关于药物不良反应：程度、重要事件（如致残、致死）率有多大？试验与对比组比较其不良反应的危险