11表A.10：基础排水工程单元工程表格.docVIP

基础排水工程单元工程验收资料清单 承建单位：中国安能建设总公司糯扎渡大坝工程项目部 合同编号：NZD/C3 监理单位：中国水利水电建设工程咨询西北公司糯扎渡水电站工程监理中心 单元编号： 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 起止桩号 起止高程 单元工程量 施工时段 年 月 日 至 年 月 日 施工依据 序号 资 料 名 称 页数 备注 1 表A.10 基础排水工程单元工程质量评定表 2 表A.10-表B.1 排水孔钻孔检查表 3 表A.10-表B.2 孔口装置冲水试验检查表 4 表A.10-表B.3 排水孔布置示意图 附件资料 含测量、试验、检测成果，地质描述、大样图等相关附件资料（其它备查资料可单独整理归档） 1、 2、 3、 4、 施工质量负责人： 监理单位审核人： 年 月 日 年 月 日表A.10-1 基础排水单元工程质量评定表 承建单位：中国安能建设总公司糯扎渡大坝工程项目部 合同编号：NZD/C3 监理单位：中国水利水电建设工程咨询西北公司糯扎渡水电站工程监理中心 单元编号： 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 起止桩号 起止高程 单元工程量 施工时段 年 月 日至 年 月 日 施工依据 项类 检查项目 质量标准 各孔检测结果（孔号） 主控 项目 1 孔径 符合设计要求 2 终孔高程或孔深 符合设计要求 3 管(槽板)接头、与岩石接触 密合不漏水，管(槽)内干净 一般 项目 1 孔位偏差 ≤20cm 2 孔斜 符合设计要求 3 钻孔冲洗 孔壁清洁，孔底残留厚度不大于20cm 4 孔内保护装置 符合设计要求 5 孔口装置 符合设计要求 6 抬动变形 符合设计要求 各孔评定结果 备注 本单元工程内共有排水孔 个，其中优良排水孔 个，优良率 % 单元 工程 等级 评定 承建单位： 年 月 日 单元工程质量等级 监理单位： 年 月 日 单元工程质量等级 注：1、各孔检测结果凡可用数据表示的均应填写数据。“√”，表示符合要求；“×”表示不符合要求。 2、各孔质量评定用符号表示：“○”表示“优良”；“√”表示“合格”；“×”表示“不合格”。 注：本表填写一式三份，承建单位二份，监理单位一份。表A.10-表B.1 排水孔钻孔检查表 承建单位：中国安能建设总公司糯扎渡大坝工程项目部 合同编号：NZD/C3 监理单位：中国水利水电建设工程咨询西北公司糯扎渡水电站工程监理中心 单元编号： 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 起止桩号 起止高程 单元工程量 施工时段 年 月 日至 年 月 日 施工依据 孔号 孔口坐标 孔径(mm 孔深(m) 结构长度(m) 孔斜(%) 孔位偏差（m) 备注 纵 横 设计 实测 设计 实测 砼内 入岩 备注 承建单位 初检： 复检： 终检： 年 月 日 监理单位 监理工程师： 年 月 日 注：本表填写一式三份，承建单位二份，监理单位一份。表A.10-表B.2