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201006231637434009安全生产许可证延期申请表
附件一:
申请编号: 受理编号:
申请时间: 受理时间:
建筑施工企业安全生产许可证
延期申请表
企业名称填报日期 年 月 日
填 表 说 明
一、本表用于建筑施工企业申请延期安全生产许可证。
二、本表应使用计算机打印,不得涂改。
三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写,本表第一至第五部分由企业填写。企业应如实逐项填写,不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。
四、本表一律用中文填写,数字均使用阿拉伯数字。
五、本表在填写时如需加页,一律使用A4型纸。
六、本表所需附件材料请按《附件材料格式要求》制作为电子文档,刻录成盘;企业在申请时,需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。
七、本表及《附件材料格式要求》可在重庆市建设工程施工安全管理网(/cq_aq/)下载。
企业法定代表人声明
本人 (法定代表人) (身份证号码)郑重声明,本企业填报的《》及附件材料的全部内容是真实的,。本企业本企业愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚
企业法人代表:
(签名) (企业公章)
年 月 日企业名称 营业执照注册号 组织机构代码 经济类型 设立时间 联系电话 传真电话 电子邮箱 职工年平均人数 原许可证编号 原发证时间 许可证有效期内
是否被暂扣安全生产许可证 许可证有效期内
是否发生过安全责任事故 资质类别及等级 主项资质 增项资质 资质证书编号 二、企业主要负责人简况
法定代表人 姓名 性别 最高学历 职务 职称 专 业 固定电话 移动电话 安全生产考核
合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 经 理 姓名 性别 最高学历 职务 职称 专 业 固定电话 移动电话 安全生产考核
合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 分管安全生产副经理 姓名 性别 最高学历 职务 职称 专 业 固定电话 移动电话 安全生产考核
合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 三、项目负责人简况
序号 姓名
级别 专业 安全生产考核合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期
注:级别一栏填写项目经理资质等级(一级、二级、三级) 四、专职安全生产管理人员简况
安全管理机构负责人 姓名 性别 最高学历 职务 职称 专 业 固定电话 移动电话 安全生产考核
合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 专职安全生产管理人员 序号 姓名 专业 安全生产考核合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 注:本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。五、特种作业人员六、安全生产许可证审批情况
区县(自治县)建委
审查意见
负责人签字: (公章)
年 月 日
市铁路、水利、交通、通信等
专业工程
行业主管部门
审查意见
负责人签字: (公章)
年 月
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