【事故调查报告格式】美国Tosco公司Avon炼油厂火灾事故调查报告分解.docx

美国Tosco公司Avon炼油厂 火灾事故调查报告 1999年2月23日，美国加利福尼亚西部的马丁内斯Tosco公司Avon炼油厂发生了一场大火，火灾导致4人死亡，1人重伤。事故调查报告如下： 　　1. Avon炼油厂背景介绍 　　1.1 Avon炼油厂概况 　　Avon炼油厂位于美国加州Contra Costa县马丁内斯镇，占地约2300英亩(931.5公顷)。该厂已有80多年的生产历史了，它主要生产发动机燃料，诸如：汽油、柴油等，其它产品包括丙烷、煤气等。 　　Tosco公司从1976至2000年一直管理着该厂，然后该厂被UDS(Ultramar Diamond Shamrock)收购，并重新命名为金鹰炼油厂(Golden Eagle)。Tosco公司是美国最大的汽油产品提炼企业，管理着美国7家大型炼油厂。 　　1.2 Avon炼油厂分馏单元 　　Avon炼油厂原油单元是在1946年设计建造的。原油分馏是炼油过程的起始步骤，它将原油以不同的沸点分成不同的馏分，包括天然气、石脑油、煤油、柴油和裂解单元用的重油。过程连续操作，原油稳定地泵入操作单元，产品或馏分持续地泵入容器或其它炼油单元以供进一步加工炼制。 　　1.3 Avon炼油厂石脑油单元 　　Avon炼油厂石脑油从分馏塔顶(112英尺(34.1m)高)通过6英寸(152.4mm)钢管进入石脑油缓冲罐，然后再从那里被泵入储存单元或其它炼制单元以进一步加工炼制。该缓冲罐是用来从石脑油中提取较轻的碳氢化合物的。 　　2. 事故经过 　　1999年2月10日，美国加利福尼亚西部的马丁内斯Tosco公司Avon炼油厂在原油单元距离地面约112英尺(34.1m)分馏器上的石脑油管道上部第一个弯管处发现了一个针尖大小的漏洞，石脑油滴漏在分馏塔上。紧急处理人员决定尽力不停车而隔断管线以减慢或停止泄漏，于是操作人员降低了分馏器压力，关闭了4个阻断阀以隔离管道，并部分开启旁路阀，以维持原油单元继续运行。剥开管线的保温石棉，对石脑油管道的检查显示，它因为受腐蚀而过分的薄，于是决定替换大部分石脑油管线。在发现漏洞后的13天内，工人努力对石脑油管线进行隔离与排空，但都不成功，针孔大的漏洞泄露又发生了3次，再次拧紧隔离阀，还是未能隔离管线。Tosco监督人员仍然继续安排进行管线替换。接下来的13天内，为了紧急维修，操作监督人员、安全员批准签发了15个工作许可证，其中只有11个符合Tosco公司操作规程的要求。维修过程中的10-14日，石脑油缓冲罐容器出现了7次高液位，操作工每次都通过打开石脑油储存流动控制阀而降低液位，最后一次，他们将阀打开，使石脑油直接流到储存容器，以防再次出现高液位，直到火灾发生，阀门一直都开着。 　　23日，管道内约有90加仑(按美加仑换算约为408.6L)的石脑油。维修人员受命对管线进行排空和移开作业，经几次排空努力都不成功后。Tosco维修监督者通过聆听开孔点声音来辩别液位水平，相信石脑油液位应处于切断位置以下，于是命令工人用气动锯切开管线(切开口面对分馏塔)，切开不久就开始泄漏石脑油，监督人员命令工人打开法兰以排空，同时用管夹阻止泄漏。工人没有考虑到石脑油管会被运行着的单元通过因严重腐蚀泄漏的隔绝阀对其施压。大约在当日中午12时18分，正在排空管线时石脑油大量喷出，随即被点燃。火焰很快吞没了分馏器塔身及处于分馏塔不同高度的5名工人。现场其他操作工发现石脑油被点燃后，立即开启了灭火系统，并紧急切断操作单元。几分钟内，Tosco紧急救援小组到达事故现场，随后Contra Costra县的消防部门也到达现场参与救援工作。大火持续了20分钟左右。由于火灾的规模、复燃的风险和塔上受害者的位置限制了救援努力。火灾导致4人死亡，1人重伤(从高处火焰中跳下而摔伤)。死亡的4人中2名受雇于脚手架建筑公司，1名属于起重班，还有1名是维修工。重伤的也是1名维修工。 　　3. 调查过程 　　由于此次事故的严重性，并且该厂在1997年曾发生过类似的事故，CSB(美国化工安全与危害调查委员会)对此次事故进行了调查。同时对该起事故进行调查的单位还有加利福尼亚州工业委员会(即OSHA加利福尼亚州分部)和Contra Costa县的健康服务委员会。CSB事故调查组与这两个机构互相合作。 　　CSB检查了现场情况，采访了相关人员，并审阅了相关文件。CSB还与休斯顿的Hendrix小组签署了合同，帮助进行腐蚀和机械的整体分析。API(美国石油学会)和NPRA(美国石油化工和炼油协会)提供了炼油厂维修工作中有关安全作业方面的资料，应CSB的要求，这两个组织还写出了一份炼油厂的工作认可报告。 　　4. 事故调查的主要发现 　　4.1 工人维修时工艺单元仍在运行，其中有很多热的工艺单元，