二甲医院达标评审 常用表格.docVIP

成武县人民医院重大手术审报表 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 术前诊断 拟手术名称 申报日期 科主任签名 术前科室讨论结论性意见: 术中及术后可能出现医疗意外的因素及规避风险措施： 本科现有开展该项手术的技术及设备条件评估： 患者或家属对手术的意见： 医务科意见： 签名： 年 月 日 时 分 院领导意见： 签名： 年 月 日 时 分 高度风险手术审批单 住院号： 患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 电话： 术前诊断； 1、 2、 3、 拟施手术名称： 1、 2、 3、 手术医生及职称： 1、 2、 3、 手术中可能存在的风险： 科内讨论意见 科主任意见 医务科意见： 签名： 年 月 日 时 分 院领导意见： 签名： 年 月 日 时 分 注：凡手术科室科主任认定的存在高风险的任何级别的手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科长自行审批或院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。 手术审批单 住院号： 患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 电话： 术前诊断； 1、 2、 拟施手术名称： 1、 2、 手术医生及职称： 1、 2、 3、 手术指征： 手术级别：一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 是否有器官切除：是□ 否□ 病人是否同意签字：是□ 否□ 术中、术后可能出现的问题及相应的处理预案： 病人及病人家属是否签署手术同意书：是□ 否□ 科主任意见 医务科意见： 签名： 年 月 日 时 分 院领导意见： 签名： 年 月 日 时 分 注：凡一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术、二级以上手术须经科内讨论，在科主任填写《手术审批单》，签署同意意见后报医务科，由医务科长备案并提交院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。 新技术新医疗服务项目申报表 科室： 申报人： 日期： 申报类别 综合医疗服务类□ 医技诊疗类□ 临床诊疗类□ 中医及民族医疗类□ 申报项目名称 申报项目 所需设备及耗材 已具备□ 需另置 申报项目内涵 建议项目：是□ 否□ 实施项目：独立实施□ 协作实施□ 服务范围、内容、方式、手段 适用范围 及临床意义 计价单位 拟申报价格 申报理由 该项目临床运用及国内外进展情况 操作说明 新技术新项目审批表 （ 年度） 编号： 科室 新技术名称 技术类型 引进型[ ] 创新型[ ] 改进型 ] 技术负责人 限报5人 技术水平 国际领先[ ] 国际先进 [ ] 国内领先 [ ] 国内先进 [ ] 省内领先[ ] 省内先进 [ ] 院内空白 [ ] 项目开展 情况检索 主题词 检索结果 新 技 术 特 点 国 内 外 临 床 应 用 情 况 及 发 展 前 景 病人姓名 性别 年龄 诊断 住院号 已具备 的条件 尚需要解 决的问题 科室意见 签名： 年 月 日 医务科意见 签名： 年 月 日 院领导意见 签名： 年 月 日 注：1、本表一式两份，科室和医务科各保存一份。 2、未经审批的技术项目不能参与年终评奖。 手术分级管理手术级别审批表 姓名 性别 年龄 职称 第一 学历 毕业学校及毕业时间 最高 学历 毕业学校及毕业时间 专长 原开展手术级别 申请开展手术级别 专业培训、进修、继 续教育起止时间、内 容、单位 专业技术 水平简述 专著、论文 科研情况 申请人意见 申请人签名： 年 月 日 科室意见 科主任签名： 年 月 日 手术分级管理 委员会意见 主任委员签名： 年 月 日 科室医疗技术档案 科 别：＿＿＿＿＿＿＿ 专 业：＿＿＿＿＿＿＿ 建档日期：＿＿＿＿