心肌梗死讲义讲述.ppt

急性心肌梗死(AMI) 蔡富贵 【急性心肌梗死(AMI)】 急性心肌梗死：指在冠状动脉病变的基础上，因冠状动脉供血急剧减少或中断，引起的局部心肌的缺血性坏死。 临床可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心电图的改变。轻者无明显明显异常。 【发病机理】 冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未建立时，心肌严重缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。下列原因加重心肌缺血即可发生心肌梗死。 一、 冠状动脉完全闭塞 1、病变血管粥样斑块内或内膜下出血 2、血小板聚集管腔内血栓形成 3、动脉持久性痉挛。 二、心排血量骤降 休克、脱水、出血、严重的心律失常或外科手术等引起心排出量骤降 三、心肌需氧需血量猛增　 重度体力劳动、情绪激动或血压剧升时，左心室负荷剧增，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量增加。 【诱因】 1、饱餐（尤其是进食大量脂肪） 因餐后血脂增高，血液粘稠度也高，血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于聚集以致血栓形成； 2、睡眠 迷走神经张力增高，易引起冠状动脉痉挛； 3、用力大便 增加心脏负荷。 心肌梗塞后发生的严重心律失常，休克或心力衰竭，均可使冠状动脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大。 【临床表现】 〖一、梗死先兆〗　 〖二、症状〗 〖二、体征〗　 〖一、梗死先兆〗 约有50%-81.2%病人于发病前数日有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。 原有心绞痛近日发作频繁，程度加重，持续时间较久，休息或硝酸甘油不能缓解，甚至在休息中或睡眠中发作。 突发上腹部剧痛、恶心、呕吐、急性心力衰竭，或严重律失常。 心电图检查，显示ST段一过性抬高或降低，T波高大或明显倒置。 〖二、症状〗 A〖胸骨后疼痛〗 B〖休克〗 C〖心律失常〗 D〖心力衰竭〗 E〖胃肠道症状〗 F〖全身症状〗 A〖胸骨后疼痛〗 最突出的症状 （一）诱因　无明显诱因，且常发作于安静时。（体力劳动、情绪激动、饱餐和寒冷诱发） （二）部位 典型的疼痛部位为胸骨体上段或中段的后方，也可在心前区，疼痛范围大小如手掌，常放射至左肩沿左肩前内侧直至小指无名指，至颈部、下颌及咽部，至左肩胛区或上腹部并伴有消化道症状。 　 （三）性质　多为压迫、紧缩，有濒死感。疼痛程度可轻可重，表情焦虑，面色苍白，出汗，停止动作，直至症状缓解。 （四）持续时间及其缓解　程度较重，持续时间久，有长达数小时甚至数天。 (五）少数病人可无疼痛，起病即表现休克或急性肺水肿。有些病人疼痛部位在上腹部，且伴有恶心、呕吐、易与胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症相混淆。 B〖低血压和休克〗 约20％病人，数小时至1周内发生。 主要原因有： 1、心肌遭受严重损害，左心室排出量急剧降低（心源性休克）； 2、剧烈胸痛引起神经反射性周围血管扩张； 3、因呕吐、大汗、摄入不足所致血容量不足。 C〖心律失常〗 75－95％的病人伴有心律失常，以24小时内为最多见，以室性心律失常最多。心室颤动是心肌梗死病人24小时内死亡的主要原因。 D〖心力衰竭〗 梗死后心脏收缩力显著减弱且不协调，易发生急性左心衰竭、急性肺水肿，后期可有右心衰竭。 E〖胃肠道症状〗 疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐、上腹胀痛和肠胀气，重者可发生呃逆。与坏死心肌刺激迷走神经以及心排血量下降组织器官血液灌注不足有关。 F〖全身症状〗　 有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降增快等。主要由于组织坏死吸收所引起，一般在梗死后1－2天内出现。 〖三、体征〗 心脏 心率多增快，也可减慢；心尖部第一心音减弱，可闻及第四心音奔马律。若心尖区闻及粗糙的收缩期杂音，多为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致。出现心包摩擦音，则为反应性纤维性心包炎所致。 血压 均有不同程度的降低，起病前有高血压者，血压可降至正常。 可出现心力衰竭、休克体征。 【实验室及其他检查】 〖一、心电图〗 〖二、超声心动图〗 〖三、放射性核素检查〗 〖四、血液检查〗 〖一、心电图〗 （一）特征性改变 1．宽而深的Q波：反映心肌坏死；在面向透壁心肌坏死区的导联上出现。 2．ST段抬高呈弓背向上型：反映心肌损伤；在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现。 3．T波倒置 ：反映心肌缺血；在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。 4.非ST段抬高心肌梗死者心电图两种表现： ?有ST段压低但无病理性Q波?无ST段抬高也无病理性Q波，仅有T波倒置。 （二）动态性改变 1．超急性期　发病数小时内，异常高大两肢不对称的T波。 2．急性期　数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直