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附件1 医疗机构 （组织机构代码： ） 医疗付费方式：□ 住 院 病 案 首 页 第 次住院 病案号： 性别 □ 1.男 2.女 年 月 日 年龄 （年龄不足1周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族 身份证号 职业 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 省（ 市 县 邮编 户口地址 省（区、市） 市 县 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 入院途径 □ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天 疾病编码 出院诊断 疾病编码 入院病情 出院诊断 疾病编码 入院病情 主要诊断： 其他诊断： 其他诊断： 入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 疾病编码 病理诊断： 疾病编码 病理号 药物过敏 □1.无 2.有，过敏药物： 1.是 2.否 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师 进修医师 实习医师 编码员 ?1.甲??2.乙??3.丙 ??质控医师?????????质控护士? ?? ? ??? 质控日期??? 年??? 月???日 操作编码 手术及 操作日期 手术级别 手术及操作名称 手术及操作医师 切口愈合等级 麻醉方式 麻醉医师 术者 Ⅰ助 Ⅱ助 / / /