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超声心动图评价右心功能 赵勤华 荆志成 心肺循环中心 同济大学附属上海市肺科医院 2010.12.04 右心，一个被忽视的领域 1968-Fontan手术（将右心房与肺动脉进行连接）,右心室功能可有可无? RV研究是一个相对年轻的领域，右心衰：治疗棘手 容量负荷过重（左向右分流的先天性心脏病，三尖瓣关闭不全，肺动脉瓣关闭不全……） 压力负荷过重 (PAH,PE,肺动脉狭窄……) 右心室结构 位于胸骨后、左心室的前方 形态复杂，长轴切面呈三角形、短轴切面呈月牙形环绕左心室 右心室结构 胸骨旁长轴切面 右室流入道切面 右室流出道切面 胸骨旁短轴切面 心尖四腔切面 剑突下切面 右心室结构正常值 右心结构正常值 偏心指数( Eccentric index,EI ) 正常人：收缩期和舒张期均为1（左心室接近圆形） 异常的意义： 舒张末期＞1，RV容量负荷过重 收缩末期和舒张末期＞1， RV压力负荷过重 PAH特点：右房右室增大 右室壁增厚 左心室受压呈“D”型 肺动脉增宽 三尖瓣大量返流 肺动脉瓣返流 超声评价肺高压 肺动脉压力的测定 PAPs PAPm ＆ PAPd 右房压的估测 IVC的宽度 先天性心脏病肺动脉压的计算 ASD:用于测量非先心病PH的多普勒测量方法，均可用于ASD时肺动脉压的测量 VSD:三尖瓣返流压差不能用来估测肺动脉压,可以通过肺动脉瓣返流来测量PAPm、PAPd PDA:三尖瓣返流压差可用来测量PAPs 根据分流速度计算肺动脉压的方法。测量室水平（动脉水平）分流流速，计算压差。用肱动脉压代替左室压（降主动脉压），减去分流压差即为右室压（肺动脉压）。此方法对于轻、中度PH有效，对于出现双向分流的重度PH，很难测量并计算准确 多普勒估测肺动脉压力的误差 低估的原因 过大的声束-射流夹角 右房压估计过低 心导管-多普勒的非同步测量 高估的原因 三尖瓣返流频谱不清晰 右房压估计过高 三尖瓣返流合并隔瓣后室缺 心导管-多普勒的非同步测量 PCWP PCWP=1.91+(1.24 ×E/E’) r=0.87 PVR PVR=TRV/TVIRVOT×10+0.16 r=0.929 运用ROC曲线定义TRV/TVIRVOT的cut-off界值为0.175诊断PVR大于2wood单位的敏感性和特异性分别为77%，81% 评价右心功能 “ Echocardiography should take an important place in the management of PAH and should not be restricted merely to screening for the disease.” Brierre G, et al .Eur J Echocardiogr. 2010 评价右室收缩功能的指标 右室射血分数（RVEF） 右室流出道缩短分数（RVOT fs） 右室面积变化分数(FAC) Tei指数：即心肌运动指数（MPI） 三尖瓣环收缩期位移(TAPSE) 三尖瓣环收缩期速度 等容收缩期加速度 应变，应变率 右室射血分数（RVEF） 利用Simpson法描记心内膜，测得的右室容积和射血分数（假定右心室形态是椭圆形来计算） 由于右心室结构复杂，因此测定不够准确 临床上并不常用 正常值：61±7 % ＞40-45% RVOTfs 与肺动脉收缩压、肺动脉加速时间、TAPSE有良好的相关性 正常值：61±13% 右室面积变化分数 FAC=(舒张末面积-收缩末面积)/舒张末面积×100% FAC的正常值： 56±13 % 或 ＞40% 局限性:心尖小梁的形成影响心内膜描记的准确性 Tei指数 Tei指数=(右室等容收缩时间+等容舒张时间)/肺动脉射血时间 肺动脉平均压与右室Tei指数有较好的相关性（r=0.46，P=0.01） 三尖瓣环收缩期位移(TAPSE) 与核素右室造影测得的RVEF 比较，发现两者相关良好(r=0.92) TAPSE＞15mm提示右室收缩功能正常,＜8mm常伴有严重的右心功能障碍 TAPSE的程度可大致地反应RVEF%：5mm=20%EF，10mm=30%EF，15mm=40%EF，20mm=50%EF 三尖瓣环收缩期速度 等容收缩期加速度 应变和应变率 应变(strain，S)是指物体的形变，心肌应变反映了张力作用下心肌发生变形的能力 应变率(strain rate，SR)是指单位时间内的应变，反映心肌发生变形的速度，即沿超声声束方向上单位长度的速度阶差。 排除了心脏整体移动和周围组织牵拉对心肌运动速度