胆道疾病全析解答.pptVIP

胆囊切除时胆总管探查指征 术前高度怀疑胆总管有病变：黄疸、胆管炎、胰腺炎病史、扩张、结石 术中怀疑或证实胆总管有病变：结石、蛔虫、肿块、胆管（厚度、直径）、胰腺、胆汁 胆石细小 术中胆道造影、胆道镜 是否放T管 胆囊结石----诊断和治疗 Carcinoma Severe adhesion Severe peritonitis Impaired of Coagulation function Main organ disfunction Laparoscopic Cholecystectomy (LC) 禁忌证 Laparoscopic Cholecystectomy 胆道疾病-胆管结石 原发性与继发性 肝外与肝内 感染 （大肠杆菌所产生的β-葡萄糖醛酸酶） 梗阻 异物 解剖变异 营养不良 分类: 诱因（原发性胆管结石）： 结合胆红素 非结合胆红素 胆红素钙 +Ca+2 胆色素结石 二、肝外胆管结石 病理:梗阻 继发感染 梗阻性化脓性胆管炎，全身感染，肝损害，胰腺炎(急,慢) 诊断： 临床表现:腹痛,寒战高热,黄疸(Charcot 三联征) 体检:剑突下、右上腹压痛,肝区叩痛、胆囊触痛、 腹膜炎体征. 实验室检查:血常规、肝功能 影像学检查：B超首选、EUS…… 鉴别诊断: 右肾绞痛 肠绞痛 胆道恶性梗阻（壶腹癌、胰头癌） 肝外胆管结石 肝外胆管结石的手术治疗 手术原则:取尽结石,去除病灶,解除梗阻,通畅引流 方法: 1.胆总管探查引流 适应证：胆管无狭窄或其它病变 术中检查：造影、B超、胆道镜 T管注意：观察胆汁、T管造影、 纤维胆道镜取石、 拔管指征 2胆肠吻合术(胆汁内引流术):（已少用） 适应证：1）CBD下端梗阻无法解除， CBD扩张≥2cm; 2)胆胰汇合部异常胰液直接流入胆管 3)胆管因已部分切除无法再吻合 方法：(Roux-en-Y) 同时切除胆囊 肝外胆管结石的手术治疗 3、Oddi 括约肌成型术 适用 Oddi 括约肌狭窄段较短、 CBD扩张不明显、 乳头部结石嵌顿 4、经十二指肠镜Oddi扩约肌 切开及取石术 （Endoscopic Sphincterotomy ，EST） 适用于： 壶腹部嵌顿结石、 CBD下端良性狭窄（长≤2cm）、Oddi 括约肌功能障碍 肝外胆管结石的手术治疗 三、肝内胆管结石(Hepatolithiasis) 病理:多见于左肝外叶、右后叶。 肝胆管梗阻，胆管炎，胆管癌 临床表现: 合并肝外胆管结石表现 无症状或肝区不适 黄疸可不明显 胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘、胆汁性肝硬化、病史长者易合并胆管细胞癌； 治疗:手术原则同肝外胆管结石 方法： 1、胆管切开取石 2、胆肠吻合术（高位胆管空肠Royx-en-Y吻合） 3、肝叶切除 术中辅助：造影、B超、胆道镜、碎石 残余结石处理：反复胆道镜取石 肝内胆管结石 胆总管下端结石和左肝内多发结石 右肝萎缩伴肝内胆管结石 肝内胆管结石 胆道镜 左肝外叶切除、胆道镜取石 左肝外叶切除 第五节 胆道感染Infection of biliary tract 胆道感染 急性胆囊炎 Acute Cholecystitis 急性结石性胆囊炎 95% 急性非结石性胆囊炎 5% 慢性胆囊炎 Chronic cholecystitis 急性梗阻性化脓性胆管炎 AOSC （Acute Obstruct Suppurative Cholangitis） 急性结石性胆囊炎 急性结石性胆囊炎:胆囊粘膜机械性损伤 病因:胆囊管梗阻+细菌感染(来源),其他因素 病理: 单纯性（粘膜）,化脓性（全层）,坏疽性（血供障碍）,萎缩 胆囊穿孔,并发胆管炎、胰腺炎 消化道内瘘、胆石性肠梗阻 急性结石性胆囊炎 临床表现 4F 诱因：常因饮食油腻食物发作、夜间 疼痛：绞痛，并向右肩背部放射痛，畏寒 消化道症状：恶心、呕吐、发热等 Murphy氏征阳性，胆囊肿大，腹膜炎，黄疸P550？ 辅助检查：wbc/肝功/Bus/ 同位素 鉴别诊断:消化道穿孔,急性胰腺炎,高位 阑尾炎，肝脓肿，胆囊癌，内科疾病 急症手术指征: ①发病3d ②保守无效或病情恶化 ③出现急性并发症：胆囊穿孔、腹膜炎、化脓性