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胆石症的诊断和治疗 赤峰市中蒙医院 杨玉飞 概述 定义:是胆囊结石,胆管结石,肝内结石及因结石引起的病理改变的总称,因发生在胆道系统各个部位又称为胆道结石. 发病情况:已成为常见病.多发病,在急腹证中位居第三;和年龄,性别,区域有关;属祖国医学 “胁痛” ,” 腹痛” , “黄疸” 范畴. 胆 道 系 统 胆道系是指肝脏排泌的胆汁，输入到十二指肠的管道结构。通常可分为肝内及肝外两部分。肝内部分由毛细胆管、小叶间胆管以及逐渐汇合而成的左右肝管组成；肝外部分由肝总管、胆囊管、胆总管以及胆囊组成。 胆 囊 胆囊位于肝右叶下面的胆囊窝内，多呈梨形。但亦可有其他形态。据统计，梨形者占64%，柱形者占30％，其他还有弯曲形、葫芦形、憩室形和三角形等，均为数甚少。胆囊长约7～9cm ，前后径2.5～3.5cm，容量35～50ml。胆囊可划分为底、体、颈三部分。胆囊底部一般是游离的，位置易变，胆囊肿大时多突向内下方。体部的上面借结缔组织与肝连接，平滑肌较发达，颈部屈曲延伸为胆囊管，被固定于肝右叶下的结缔组织中。在胆囊体部与颈部之间膨出的后壁形成一个漏斗状的囊，称为哈氏（ Hartman ）囊，胆石常嵌顿其内，是超声探测须注意的部位。 肝内胆管系统 肝内胆管由毛细胆管开始．依次汇成小叶间胆管、亚肝段胆管、肝段或肝叶胆管及左右肝管。实际上多数情况下左右肝管是处于肝实质外的，但临床上一般是将左右肝管汇合部以下的胆道称肝外胆管，汇合部以上的部分称为肝内胆管系统。左右肝管在肝门横沟内汇成肝总管。成人右肝管平均长度为 0.88 cm ，直径约 0.35 cm。左肝管平均长度为 1.49 cm ，直径约 0.3 cm 。 肝外胆管系统 肝总管长约3～4cm。直径约0.4～0.6cm。肝总管在肝十二指肠韧带外缘走行，位于肝固有动脉的右侧和门静脉的右前方，下行与胆囊管汇合成胆总管。 胆囊管是胆囊颈向左后下弯曲延伸形成，长约2～3cm，直径约0.2～0.3cm。近段管壁有黏膜皱壁形成的螺旋瓣。胆囊管多数与肝总管平行下降一段后再汇合形成胆总管。 胆总管长约4～8cm，直径约0.6～0.8cm，管壁厚0.2～0.3mm，富有弹力纤维。 胆石症的诊断和治疗 解剖概要 正常胆囊声像图 正常肝内胆管声像图 正常肝外胆管声像图 一、胆囊结石：发生在胆囊中的结石 1、病因 1）理化因素 2）核心作用 3）代谢因素 4）胆液停滞 5）其他:如地点,饮食结构,药物等 2、成分及分类 成分有四种：胆固醇、黑色素、棕褐色素、混合。 分类 ：①按结识成分性质分 ②按结石部位分 3、胆囊结石的临床表现： 胆囊结石病人临床症状的发生，主要取决于结石的大小形态。位置及有无胆道感染和梗阻。 无症状型胆囊结石；34-50%胆囊结石病人无症状。 慢性胆囊炎表现：常会被误认为“胃病”“肝病”临床无明显体征。 胆绞痛：胆囊结石移动而嵌顿在胆囊颈或胆囊管时突然出现胆绞痛。 呕吐 黄胆 寒战、发热 消化道症状 4、诊断依据： 病史：有反复发作的胆道病史、或慢性上腹痛和消化道不良反应表现。 诱因：引发胆绞痛的原因 临床症状 体征 辅助检验结果，包括实验室的各种功能检查 5、鉴别诊断： 胆石症并发急性胆囊炎、胆管炎时易与胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性阑尾炎（高位者）、急性胰腺炎、胆道蛔虫病、右下肺肺炎或右下胸膜炎等相混淆。 6、合并症：易合并急慢性胆囊炎，胆管炎、急慢性胰腺炎、胆囊癌、结石性肠梗阻、钙盐胆汁（或石灰胆汁）。 诊断方法： 胆囊结石：①主要依靠B超、阳性符合率达90-95% 胆囊平片及口服胆囊造影 CT扫描 典型胆囊结石声像图 胆囊内充满结石 胆囊颈部结石 胆囊颈部结石 泥沙样结石 泥沙样结石 急性胆囊炎 7、胆囊结石治疗 1）非手术治疗 ①口服溶石 ②接触溶石 ③碎石、包括体外冲击波碎石、体内碎石 ④经内窥镜的胆道综合治疗 2）手术治疗 ①手术适应症的选择 ②手术时机的选择 ③手术方法有五种：胆囊切除术；腹腔镜胆囊切除术（微创）;胆总管切开探查取石术或开腹及内镜下奥狄氏括约肌切开取石术；胆管空吻合术;肝叶切除术。 3）中药治疗: 辨证论治： ①肝郁气滞型、胆囊炎2号 ②肝胆湿热型、用胆囊炎1号 ③脓毒型、用胆囊炎1号加入 黄连 双花 地丁同时服排石止痛散。 方法：早饭前、晚睡前各服中药一次，服药第三天开始、早晨服药后吃油脂餐。治疗期间，中午普通饮食、晚饭素食、多饮水。 配合中药疗法治疗:中药离子导入，循经推按每日各一次。 二、胆总管结石：发生在胆总管中的结石（肝外胆管） （一） 分类：原发、继发两类 （二）病因：原发的病因由于胆总管狭