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CRT-P植入术的关键及思考  武汉协和医院 黎明 2008年ACC/AHA/NASPE心脏再同步治疗适应证 ACC/AHA心力衰竭治疗指南对于CRTⅠ类适应证是如此描述的：对于现时或之前有症状并伴有LVEF下降的患者，除非有禁忌症，凡是符合以下条件者均应得到心脏再同步治疗：LVEF≤35%；窦性节律；尽管使用了指南推荐的、充分的药物治疗，NYHA心功能分级Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级；心脏运动不同步，即QRS时限大于120ms。 2008年CSPE心脏再同步治疗适应证 Ⅰ类适应证要求同时满足以下条件：①缺血性或非缺血性心肌病，②充分抗心力衰竭药物治疗后，NYHA心功能分级仍在Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级，③窦性心律，④LVEF≤35%，⑤LVEDD≥55mm，⑥QRS波时限≥120ms伴有心脏运动不同步。值得注意的是，我国CRT指南与ACC/AHA观点一致，强调了窦性心律标准。对于房颤律患者，如果符合Ⅰ类适应证其他条件，也可行CRT治疗，隶属Ⅱa类适应证。 CRT-P植入方法 术前准备 选择有CRT植入指征的病人 药物难治性心衰 QRS宽?或TDI显示左右室不同步 EF=35%? LVEDD55cm? LBBB/RBBB? NYHAII、 III或IV级? 导管室要求 心电监护、氧饱和度监护、血压监测、备用除颤器 吸氧 X线机-可行侧位和后前位投照 快速数字剪影系统 CRT-P植入方法 器械准备 Apeel CS plus左室导线输送系统（内含0.035长钢丝）（常规准备三个角度60、115、135） 左室导线（1056T/K)（内含0.014导丝1根和6根三种硬度的左室导线钢丝） 右房、右室导线各1根（主动/被动） Frontier II起搏器1个（内含接口封堵插头，用于AF患者） 8和9Fr穿刺鞘各2个 电生理导管（长于60cm,直径小于7Fr）（推荐用） 0.014导丝1-2根 起搏分析仪、无菌连接线 程控仪(3510 4.8.5) Apeel ? CS Plus 系统 经Apeel? CS plus导引鞘管植入左室导线 1/ 常规消毒铺巾 2/ 局部麻醉 3/用肝素稀释液 冲洗Apeel CS plus系统 经Apeel? CS plus导引鞘管植入左室导线 4/ 选择左侧锁骨下静脉穿刺并插入0.035 导引钢丝 经Apeel? CS plus导引鞘管植入左室导线 5/ 把扩张鞘管（蓝色）完全插入Apeel CS 大腔内 (a) 直至锁住 (b)，并沿0.035导引钢丝插入右心房 经Apeel? CS plus导引鞘管植入左室导线 6/ 退出扩张管（因为扩张管较硬，容易损伤冠状窦） 经Apeel? CS plus导引鞘管植入左室导线 7/ 把电生理导管（如IBI Inquiry Fixed Curve 1010-6-28-SC Soft）或灰色带弯度的导引管插入导引鞘管，寻找冠状窦口。（推荐用电生理导管） 经Apeel? CS plus导引鞘管植入左室导线 8/ 确认电生理导管进入冠状窦口后，把Apeel CS plus导引鞘管沿电生理导管送入冠状窦口内1-2cm左右，不宜太深以免损伤冠状静脉，导致夹层和其他并发症。 经Apeel? CS plus导引鞘管植入左室导线 9/ 撤出电生理导管，送入球囊造影导管，球囊一定要在主干中，由手术医生和助手配合，一位打球囊（1.5 cc）另一位同时打造影剂，并同时连续踩X线做影像记录。打完造影剂立即松开球囊。一般会选择LAO和RAO两个位置留影。 选择植入CRT导线的最佳静脉 经Apeel? CS plus导引鞘管植入左室导线 11/ 在X光透视下送入0.014导丝至冠状静脉左侧支远端，稳定后把OTW左室电极QuickSite 1056导线沿导丝送至远端，回撤0.014导丝1-2厘米，使导线成S型固定在血管内。用起搏分析仪测阻抗、感知、阈值并做10V高电压刺激，排除膈肌刺激。如均符合要求（R波高度5mV，阈值2.0V/0.5ms，无膈肌刺激症状），则固定左室导线，但先不撤出Apeel CS plus导引鞘管和导丝。 经Apeel? CS plus导引鞘管植入左室导线 12/ 按常规方法植入右房和右室导线，测试，固定。（右室和左室导线的位置尽量远） 如果是LBBB的患者，推荐置入导线顺序为RVRALV,以免出现房室传导阻滞 经Apeel? CS plus导引鞘管植入