长春市基本医疗、工、生育保险待遇支付与审批的管理细则.docVIP

长春市基本医疗、工伤、生育保险待遇支付与审批的管理细则 待遇支付与审批的管理细则 依据市政府关于《长春市城镇职工基本医疗保险制度实施方案》（长府发[2001]46号）、《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险有关问题》的通知（长府办发[2003]92号）、《长春市城镇居民基本医疗保险试点实施方案》的通知（长府发[2007]24号）等文件精神，对具体实施操作业务流程做进一步的规范。为保障医保基金合理的使用及正常安全有序的运行，同时也为所有参保单位和参保人员了解更为详尽相关内容，我中心对各类医疗、工伤、生育保险的待遇审批、核定与支付的管理，而特制定此细则，通过医保网络予以公示。 医疗保障卡管理： 一、医疗保障卡是参保人员就医、购药、审批、转外（异地）治疗、异地急诊、享受工伤及生育待遇的有效凭证，应由个人妥善保管严防遗失（最好不要与身份证同时放在一起），一旦丢失、损坏须及时挂失、补办（挂失电话。挂失前卡内金额被盗划，应到公安部门及时报案，医保中心不承担其损失，但依据充分（提供非本人及家人划卡医疗消费证明）的可协助追讨。挂失后补发新卡前，其盗划金额，由医保中心负责补偿。 二、卡内资金余额归个人所有（城镇居民、灵活就业人员没有个人账户），只能用于医疗消费。只要参保单位连续缴费，每月个人帐户划入资金一次。跨年度的余额结转下年继续使用，长年有效（活期利息滚入下年帐户），可以继承。但因停保、退保或欠费期间，其医疗待遇也同时终止（个人帐户不再充入金额，但余额可以继续使用，用完为止）。此医保卡不得转借他人使用。对任何参与套取个人账户基金做法，都视为违法行为。 医疗保险目录管理： 一、参保人员门诊就医、住院及购药时，所发生的费用一律按照《吉林省基本医疗保险、工伤保险药品目录》和《吉林省城镇职工基本医疗保险诊疗项目》以及《吉林省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》（即床位费）的三个目录执行，甲类属于支付范围，乙类属于部分支付范围（其中，职工医疗保险在职人员个人承担10%，退休8%；居民医疗保险在职人员个人承担15%，退休10%），非目录内的费用不属于医疗保险支付范围（即丙类），目录种类在使用时可咨询医院或药店，也可在长春医保网上查询。 医疗门诊就医管理： 一、参保人员门诊就医、购药时，需本人持医保卡到长春市各开通的定点医疗机构诊治、定点零售药店购药（购处方药时，应在定点医院开具处方，持医保处方到定点药店购药；非处方药可直接到定点药店划卡消费）。 二、医保卡内金额包干使用，超出部分自行承担，不予补偿。对年老体弱行动不便利者可由其家人携带代理人身份证及持卡人的医保卡、身份证代为开药。否则发生的费用，一律自行承担。无个人帐户的参保群体（灵活就业、城镇居民等），不享有门诊帐户支付待遇。 三、未持卡就医的，其发生的门诊现金费用，则视为本人放弃帐户金额使用就医待遇（120急诊抢救情况除外）。 医疗住院就医管理： 一、参保人员具备住院治疗条件的，应将本人医保卡留存定点医院住院处，同时依据病情交纳部分应由个人承担的现金押金，当出院结算时，多退少补。在院期间不得冒名或挂床住院。当使用乙类或丙类费用时，定点医疗机构有义务告知并需本人或其家人签字认同使用（定点医疗机构设置的费用查询触摸屏也视为告知）该类项目，防止结算时发生费用纠纷。治疗终结时，符合医保统筹基金或公务员补贴、大额救助基金支付的费用，由定点医院一次性与医保患者结清（不再二次核报）。 二、医保卡显示住院状态下不能用于门诊及购药，只有出院结算后，方可门诊及购药使用。因急诊抢救未带医保卡而现金住院的，三日内可持卡在该院办理医保住院的补录手续。未能及时补办补录手续的，则视为自动放弃医疗保险待遇，费用自理。对不及时办理出院结算的患者，医疗机构可在7日内将该患者信息登入医保黑名单，该人医保卡将被锁定，不能办理补卡、停续保业务，由此造成的一切损失自理。 医保中心医疗审批项目管理： 一、基本医疗转诊转院 1、本统筹区域内的定点医疗机构间的转诊转院在各定点机构医保管理部门办理，不需到医保中心审批。定点医疗机构收治转入病人时，按转入办理住院登记，结算时按转入办理结算手续，转出的病人按转出办理结算手续。 2、本地无法治疗需转往外地（京、沪等）上级医疗机构就治的，需经本市具备转诊资格的医疗机构（吉大一院、吉大二院、吉大口腔医院、中日联医院、省医院、市中心医院、省肿瘤医院、市传染病医院、北方肝胆医院）会诊后提出转院申请并由医院医保管理部门开出转诊审批单，到市医保中心办理审批手续，未经审批的不予支付费用。外转医院范围要固定，治疗项目及目的要明确，如项目变更、定额费用不足及超过审批期限的，应及时补办审批手续，否则其费用不予核报。转外就医原则一次一审批，不得借一次转外审批，在外地多次住院