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第二十一章 利尿药和脱水药 ⑴利尿药； ⑵脱水药。 第一节 利尿药（diuretics） 一、概述 是一类作用于肾脏，抑制肾脏对水和电解质的再吸引，增加水和电解质的排泄，从而使尿量增多的药物 临床主要用于治疗各种原因引起的水肿。 二、肾脏泌尿生理 ＃尿液的形成是通过肾小球的滤过、肾小管和集合管的再吸收及分泌而实现的： 1.?肾小球滤过：原尿180升/日，但终尿仅1-2升/日。 2.?肾小管再吸收 1)?近曲小管：再吸收Na+量约占原尿Na+量的60-65%（药物作用不明显）。 2)髓袢升枝粗段的髓质部和皮质部：再吸收原尿中30-35%的Na+。 3)远曲小管及集合管：Na+-H+交换、 Na+-K+交换（受醛固酮调节）；再吸收原尿中5-10%的Na+。 三.利尿药分类及作用部位 1.强效利尿药：抑制髓袢升枝粗段对Cl-、Na+的再吸收，使肾的稀释和浓缩功能均降低，产生强的利尿作用；主要有呋喃苯胺酸、利尿酸、布美他尼等。 2.?中效利尿药：主要抑制远曲小管对Cl-、Na+的再吸收，产生中等强度的利尿作用；主要有氢氯噻嗪、吲达帕胺（寿比山）等。 远曲小管近端 ： 由Na+ － Cl-共同转运子 中效利尿药抑制该系统 ? 中度利尿作用 3.弱效利尿药：作用于远曲小管、集合管；对抗醛固酮的作用或抑制K+-Na+交换，排钠留钾而致较弱的利尿作用。主要有螺内酯、氨苯蝶啶。 远曲小管远端和集合管 : Na+－K+交换（醛固酮调节） Na+－H+交换 弱效利尿药:抑制Na+－K+交换 ? 造成排Na+留K+利尿 四、常用的利尿药 一）高效利尿药：呋喃苯胺酸 1.??药理作用 1)??利尿作用：强、快；尿中除Na+、K+、Cl-排泄增加外, Ca2+、Mg2+排泄也增加。 机理：作用于髓袢升枝粗段，抑制Cl +和Na +的再吸收。 2)??增加肾血流30%。 2.呋喃苯胺酸临床应用 1)?严重水肿：心、肝、肾性严重水肿及对其它利尿药无效的水肿。 2)?急性肺水肿和脑水肿 3)?防治急性肾功能衰竭 4)?心功能不全 5)?加速毒物排泄：原型（巴比妥）。 6)高血钙症 3.呋喃苯胺酸不良反应 1) 水、电解质紊乱：过度利尿引起 –???四低：血容量、钾、钠、氯碱血症 低血钾症： u?症状：恶心、呕吐、腹胀、肌无力、心律失常等；此外，增加强心苷对心脏的毒性。 u?防治：同服氯化钾或与留钾利尿药合用 2)?耳毒性：听力下降或暂时性耳聋 –???耳毒性大小：利尿酸?呋喃苯胺酸?布美他尼 –???注意避免与氨基苷类抗生素合用。 3)?胃肠道反应。 4)?其它：高尿酸血症等 二）中效利尿药 氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide） 1.药理作用 1)利尿作用：抑制髓袢升枝粗段的皮质部对NaCl再吸收，使尿中Na+、Cl-、K+排出增多；HCO3-轻度增加；尿Ca2+排出减少。 2)?抗尿崩症作用 –???抑制磷酸二酯酶?远曲小管和集合管细胞内cAMP??远曲小管对水的通透性? –???NaCl排出??血浆渗透压??减轻口渴感，饮水量??尿量减少 3)?降压作用 2.氢氯噻嗪临床应用 1)?消除水肿：一般的心、肝、肾性水肿。 2)?尿崩症：常用于肾性尿崩症；中枢性尿崩症择常用加压素治疗，噻嗪类辅助治疗。 3) 高血压病：一线抗高血压药 4)?特发性高尿钙症和钙结石。 3.氢氯噻嗪不良反应 1)?电解质紊乱：低血钾、钠、氯碱血症。 2)?升高血糖：抑制胰岛素分泌 3)?高尿酸血症：近曲小管再吸收增加 4)?高钙血症：远曲小管对钙再吸收增加 5)?脂质代谢紊乱：TG?、LDL?、HDL? 三）弱低效利尿药 螺内酯（安体舒通） 1.利尿作用较弱、慢、持久。 2.机理 ：具有抗醛固酮作用（与醛固酮竞争远曲小管、集合管内醛固酮受体），从而抑制Na+-K+交换，表现为排Na+留K+作用。 3.用途：常与噻嗪类或高效利尿药合用于顽固性水肿，以增强利尿效果并减少K+的丢失，对伴有醛固酮增高者效好。 4.不良反应：久用可引起高血钾。 氨苯蝶啶 1.与螺内酯相似，留钾，但较快，短。 2.机理：阻滞远曲小管和集合管的Na+通道，抑制K+ -Na+交换，从而减少Na+的再吸收和K+的分泌。 3.用途：与螺内酯相似，尤适合于肝硬化腹水。 4.不良反应：久用引起高血钾和叶酸缺乏。 第二节 脱水药 u 20%甘露醇（mannitol）：最常用 u 25%山梨醇（sorbitol）：作用较弱，但价廉。 u 50%高渗葡萄糖：短暂，少用。 甘露醇 【药理作用】 1.脱水作用：提高血浆渗透压，产生组织脱水作用。 2.利尿作用 1)由于脱水作用增加血容量，使肾小球滤过率增加，尿量增加。 2)由于肾