外科危重病人用药方式、影响因素及观察分解.ppt

 外一科 王莉莉 学习内容 观察要点 用药方式 影响因素 什么是护理评估？ 护士通过自己的感官和借助机械、物理手段或借助工具和传统的生物医学检查方法、心理测定等技术对病人进行细致观察与交流以及系统检查，找出机体正常或异常征象,以及心理、社会、家庭、文化、环境、精神等整体状况的一种护理评估方法. 危重症患者的评估 快速评估——SpO2第5生命体征 原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 正常值：90-100%。 SpO2监测的影响因素: 1、体温因素:低体温致SpO2降低。 2、低血压肢端末梢循环不良。 3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。 4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。 系统评估——呼吸评估 评估方法 ——床旁观察评估 —— 仪器分析评估 床旁观察内容: 呼吸运动 呼吸频率 呼吸节律 呼吸音 呼吸评估——仪器分析评估 血气监测指标 1. （1）PaO2 80～100mmHg （2）SaO2 95?3% 2. PaCO2 35 ～ 45mmHg 3. PH 7.35 ～7.45 4. HCO3- ,AB=SB，24 ? 3 mmol/L 5. BE 0 ? 3mmol/L 机械通气患者的呼吸评估 观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合 检查呼吸音 评估可能影响呼吸的疾病和临床症状 检查呼吸机参数设定是否适当 系统评估——循环评估 血压 中心静脉压 周围循环评估 失血量的评估 中心静脉压(central venous pressure,CVP) 目的： 1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致 2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是 肾功能不全所致 3、作为指导输液量和速度的参考指标 中心静脉压(central venous pressure,CVP) 正常值：5-10cmH2O CVP﹤2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血 容量不足（使用扩血管药物 CVP ） CVP﹥15-20cmH2O，提示右心功能不良或 血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用血 管升压药 CVP ） 周围循环评估 毛细血管再充盈（﹥2-3s） 末梢温度（指端发冷） 末梢颜色（苍白、青紫） 尿量（﹤17ml/h即为少尿） 出血部位及失血量估计 隐蔽的出血部位 Glasgow昏迷分级法 反应 记分 反应 记分 反应 记分 睁眼反应 语言反应 运动反应 自发睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6 呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛时能定位 5 刺痛睁眼 2 词句不清 3 刺痛时肢体回缩 4 无反应 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲 3 无反应 1 刺痛时肢体伸直 2 无反应 1 面容的观察 病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。 贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人 皮肤与黏膜 皮肤与粘膜——应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿、压疮等情况。 贫血病人，其口唇、结膜苍白； 肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖 等部位发绀 发热病人皮肤潮红湿热； 严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差； 心源性水肿病人，多表现为下肢肿胀； 肾性水肿病人，多于晨起眼睑、颜面水肿。 呕吐物的观察 (1)时间：夜晚或凌晨—幽门梗阻。 (2)方式： 中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑 肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人； 反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。 (3)性状：幽门梗阻—宿食； 高位小肠梗阻者—伴胆