消化科病例讨论4.pptVIP

xinqiao hospital 2010 新桥医院 XINQIAO HOSPITAL, THIRD MILITARY MEDICAL UNIVERSITY xinqiao hospital 2010 新桥医院 XINQIAO HOSPITAL, THIRD MILITARY MEDICAL UNIVERSITY 基本信息 患者姓名：周* 性别：男 年龄：47岁 入院时间：2015-02-04 现 病 史 主诉：尿黄、乏力、纳差 10+ 日，加重伴皮肤黄染 5 天。 现病史：患者于入院前10+日前无明显诱因出现乏力、纳差、尿黄，尿色为深茶色，尿量正常，伴厌油，无发热、寒战，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，无心慌、心悸、心前区压榨性疼痛，无反酸、烧心、恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无双下肢水肿等不适，未予重视，未到医院就诊。 5 天前患者感上诉症状加重，伴全身黄染，就诊于“当地私人诊所”，给予输液（具体诊疗过程不详）治疗后症状无明显缓解，为求进一步诊治就诊于我院，门诊以“黄疸待查”收入我科。自患病来，患者精神较差，睡眠可，食欲较差，小便色黄，大便正常，近期体重无明显变化。 个人史及家族史 既往史：平素体健。 2014 年 9 月因“右侧腰腹部疼痛不适伴尿频”于我院泌尿科住院，于 2014-09- 26 行腹腔镜下右肾切除术，术后病检提示慢性肉芽肿性炎伴干酪样坏死，考虑结核。术后给予抗痨治疗 3 月。其住院期间查肝炎十项提示：HBsAg 250IU/ml 、HBeAg0.3s/co 、 HBeAb0.02s/co 、 HBcAb11.1 s/co ；乙肝病毒前 S1 抗原阳性，乙肝病毒前 S2 抗原阳性。否认 糖尿病、心脏病、高血压 等病史，否认 痢疾 等传染病史。无输血史，无食物中毒史，无药物过敏史。无毒物接触史。预防接种史不详。 个人史：出生原籍，无长期外地居留史否认疫区疫水接触史。无烟酒不良嗜好。否认冶游史。 婚姻史：结婚 24 年，配偶健在。 家族史：父母健在， 3 姐妹均体健，育有 1 子，体健。否认家族中有遗传病、传染病、特殊疾病史。家族中无类似患者。 过敏史：无药物、食物过敏史。 入院查体 体温 36.7℃，脉搏 98次／分，呼吸19 次／分，血压 111/51mmHg 。发育正常，营养中等，肝病面容，自主体位，神志清晰，语言流利，语调正常，应答切题，检查配合。全身皮肤、巩膜重度黄染、无皮疹及皮下出血。无肝掌、蜘蛛痣及皮下结节。全身浅表淋巴结无肿大。头颅正常，心肺功能正常。腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，未触及胆囊， Murphy 征阴性。腹部鼓音区正常，无移动性浊音。肝区叩痛，脾浊音区正常，胆囊区无叩痛。肠鸣音正常，未闻及血管杂音及摩擦音。双下肢发育正常，无畸形、水肿。 入院时相关检查 尿常规（2.3）：胆红素 3+ ，红细胞 16.7 个/ul 肝功：丙氨酸氨基转移酶 3225IU/L ，门冬氨酸氨基转3194IU/L ，总蛋白 63.2g/L ，白蛋白 39.7g/L ，总胆红素 492.6umol/L ，直接胆红素 42 8.8umol/L ，碱性磷酸酶 183U/L ， γ- 谷氨酰基转移酶 76IU/L ，单胺氧化酶 21.45U/L ； 腹部彩超未见异常。 入院后相关检查 血常规：CRP 5.0 mg/L、WBC 6.41*10^9/L、NEUT% 65.0%、 PLT 64 *10^9/L。 凝血功能：PT 22.5 sec、INR 1.89、PTA 32.9%、APTT 58.2 sec、 FBG 1.48g/L、 D2-F 3.34mg/L 降钙素原（PCT-J）：1.21ng/ml 心肌酶谱：门冬氨酸氨基转移酶（AST）2432IU/L、磷酸肌酸激酶（CK）460IU/L、肌酸激酶同工酶（CK-MB） 43IU/L、a-羟丁酸脱氢酶（HBDH）252IU/L。乳酸脱氢酶（LDH）413IU/L。 血糖：6.36mmol/L，电解质、血气、血沉、血氨均正常。 入院诊断 1.黄疸原因待查 1.1慢性乙型病毒性肝炎 1.2药物性肝炎 1.3自身免疫性肝炎 出院诊断 1.慢加急性肝衰竭 2.慢性乙型病毒性肝炎 3.重症乙肝 4.低蛋白血症 初始治疗方案 入院后给予重症监护，半流质饮食，一级护理，持续心电、血压、呼吸、血氧饱和度监测。 积极给予抑酸、保肝、退黄、改善循环、抗病毒、预防肝性脑病、补液等对症支持治疗。 积极完善相关的辅助检查，进一步明确诊断及调整治疗方案。 主要治疗药物 治疗药物 给药途径 剂量 给药时