孙荣青教授：重症感染的抗感染治疗分解.ppt

实验室检查 血尿素氮：31mmol/L，肌酐587umol/L。 动脉血气：PH：7.361，PCO2: 33.9mmHg，PO2: 34mmHg，BE: -6mmol/L，HCO3: 18.3mmol/L，SO2: 64%。 电解质：Na：138mmol/L，K：5.7mmol/L。 * * 郑州大学第一附属医院ICU 孙荣青 X线(12/8)： 胸腔积液 * * 郑州大学第一附属医院ICU 孙荣青 问题一 该患者的初步诊断？ * * 郑州大学第一附属医院ICU 孙荣青 初步诊断 1、多发伤 左臀部软组织挫裂伤 右腹膜后血肿缝扎术后 多发软组织损伤 胸腔积液 2、多器官功能障碍综合征（MODS） 3、气管切开术后 4、电解质紊乱：高钾血症 * * 郑州大学第一附属医院ICU 孙荣青 2001年华盛顿会议脓毒症诊断标准（一） 感染：已确定存在或高度怀疑，并具备以下某些情况 全身情况:发烧（体温﹥38.3℃） 低温（体温﹤36℃） 心率﹥90次/分钟或﹥年龄正常值之上2SD（标准差） 呼吸急促（R﹥30次/分钟） 意识障碍 明显水肿或液体正平衡（24h持续超过20ml/kg ） 高血糖症（血糖﹥7.7mmol/L,原无糖尿病） 炎症参数:WBC增多（WBC﹥12×109/L） WBC减少（WBC﹤4×109/L） WBC计数正常但伴有不成熟细胞﹥10％ 血浆C反应蛋白﹥正常值2个标准差 血浆前降钙素﹥正常值2个标准 * * 郑州大学第一附属医院ICU 孙荣青 2001年华盛顿会议脓毒症诊断标准（二） 血流动力学参数 低血压（SBP﹤90mmHg,MAP﹤70mmHg,或成人SBP下降幅度﹥40 mmHg，或低于年龄正常值之下2SD） 混合静脉血氧饱和度（SvO2）﹥70％ 心脏指数CI﹥3.5L/(min·m2) 器官功能障碍参数 动脉血氧含量过低（PaO2/FiO2﹤300） 急性少尿[尿量﹤0.5ml/(kg ·h)] 肌酐增高﹥44.2μmol/L 凝血异常（INR﹥1.5或APTT﹥60s） 肠麻痹（听不到肠鸣音） 血小板减少（﹤100×109/L） 高胆红素血症（血浆总胆红素﹥70μmol/L） 组织灌注参数 高乳酸血症（﹥3mmol/L） 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑 * * 郑州大学第一附属医院ICU 孙荣青 问题二 如何评价患者病情的严重程度？ * * 郑州大学第一附属医院ICU 孙荣青 病情严重程度判断 该患者MODS累及器官 肺部（ARDS） 急性肾功能衰竭 * * 郑州大学第一附属医院ICU 孙荣青 Marshell评分（1995） * * 郑州大学第一附属医院ICU 孙荣青 治疗方案 呼吸机支持 抗感染治疗 预防应激性消化道出血 免疫增强 营养支持 * * 郑州大学第一附属医院ICU 孙荣青 SSC脓毒症治疗指南 严重脓毒症的基础治疗 早期复苏 感染部位的诊断 抗生素治疗 感染源控制 液体疗法 血管加压类药 正性肌力药物 糖皮质激素 * * 郑州大学第一附属医院ICU 孙荣青 SSC脓毒症治疗指南 严重脓毒症的支持治疗 机械通气 镇静、麻醉、神经肌肉阻断 血糖控制 肾脏替代治疗 碳酸氢盐治疗 预防深静脉血栓形成 预防应激性溃疡 选择性肠道净化 * * 郑州大学第一附属医院ICU 孙荣青 问题三 该患者的可能的感染部位有哪些？ 左臀部伤口 肺部 血液 * * 郑州大学第一附属医院ICU 孙荣青 问题四 该患者感染可能的病原学种类？ G-杆菌 G+球菌 厌氧菌 真菌 * * 郑州大学第一附属医院ICU 孙荣青 抗生素的选择和调整 14/8-29/8 头孢哌酮/他唑巴坦 2.0 ivgtt q12h 25/8-至今 夫西地酸钠 0.5 ivgtt q8h 29/8-31/8 亚胺培南西司他丁钠 0.5 ivgtt q8h 31/8-12/9 哌拉西林钠他唑巴坦 3.0 ivgtt q8h 31/8-9/9 伏立康唑片200mg q12h po 12/9-至今 头孢哌酮舒巴坦钠 3.0 ivgtt q12h * * 郑州大学第一附属医院ICU 孙荣青 痰培养（ 29/8，三次）：芳香黄杆菌 *