外科见习作业 指导老师：吴娜组员： 阮维 王丹 杨磊 地点：交.pptVIP

外科见习作业 指导老师：吴娜 组员： 阮维 王丹 杨磊 地点：交大一附院 时间：2010年12月18日 一 般 资 料 姓名：董亚悌 年龄：49岁 性别：男 职业：业务员 居住地：陕西省长安市 入院时间：2010年12月18日 病史叙述者：本人 可靠程度：可靠 主诉： 外伤后左腰部疼痛伴血尿1天 现病史： 1天前，患者干活时不慎从2米高处坠落，左腰部着地，碰中硬物，即感左腰胀痛明显，伴全程肉眼血尿，无发热寒战，伤后无昏迷，无抽搐，无大小便失禁，无胸闷气短，遂在当地医院行B超检查示:左肾挫伤，来本院急诊科保守治疗，查肾功：BUN6.30mmol/L,CR82.22mmol/L,血常规HGB147g/L 双肾CT：左肾挫伤、左肾包膜下血肿。上腹部CT：左肾挫伤、左肾包膜下血肿，双侧胸腔少量积液。会诊后以“左肾挫伤、左肾包膜下血肿”之诊断收住本科，伤后，神志清，精神差，夜休差，无大小便失禁。 既往史： 既往体健，否认“肝炎，结核”等急慢性传染病；否认其他外伤史、手术史及输血史；否认食物、药物过敏史 个人史： 出生并生长于长安，否认异地久居史；适龄结婚，爱人体健，育有2女；抽烟20余年，10支/天，无酗酒 家族史： 妻子爱女体健，否认家族性遗传病病史 ◎ T：37.7℃ P：88次/分 R:24次/分 BP：110/58mmHg.发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无皮疹，无黄染，瘀点、紫癜及皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌和瘢痕，毛发分布无异常。全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，无肿块、压痛、瘢痕。眉毛无脱落，眼睑无水肿，双侧眼球无凸出，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透亮，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻外形无畸形、通气畅，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛，口唇无发绀，咽不红，扁桃体不大。 ◎胸廓对称，呼吸动度一致，语颤均等。双肺扣清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。 ◎腹部稍膨隆，无皮疹及腹壁静脉曲张。腹软，下全腹有压痛，反跳痛（+），肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-5次/分。肛门外生殖器未见异常。脊柱无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 体 格 检 查 ◎双肾区无隆起，左肾区压痛阳性，左肾区叩击痛阳性，右肾区无压痛及叩击痛，双侧输尿管走形区无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，双侧睾丸附睾无压痛，阴囊无血肿，外生殖器未见异常。 辅 助 检 查 双肾CT：左肾挫伤、左肾包膜下血肿。 上腹部CT：左肾挫伤、左肾包膜下血肿，双侧胸腔 少量积液。 专 科 检 查 左肾挫伤 左肾包膜下血肿 双侧胸腔少量积液 初步诊断： 1、外伤后左腰部疼痛伴血尿1天之主诉入院 2、双肾区无隆起，左肾区压痛阳性，左肾区叩击痛阳性 3、双肾CT：左肾挫伤、左肾包膜下血肿。 上腹部CT：左肾挫伤、左肾包膜下血肿，双侧 胸腔少量积液。 诊断依据： 护理诊断与护理措施 1、焦虑 与外伤打击、担心预后不良有关 主动关心、帮助病人和家属了解治愈疾病的方法，解除其思想顾虑；针对产生焦虑、恐惧、情绪不稳定等心理反应的原因，正确引导和及时纠正异常的心理变化，减轻病的应激反应以有效缓解其焦虑和恐惧 2、活动无耐力 与水电解质紊乱，食欲不佳有关 密切观察病情，检测生命体征及尿量，并正确记录。维持水电解质的平衡，建立静脉通路，维持有效循环血量。改善饮食，保证色香味俱全，选择易消化的食物。