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慢病管理业务信息技术规范 宁夏疾控中心慢病科 · 杨艺 2009.6 背景 慢性非传染性疾病的定义和范围 慢性非传染性疾病（简称慢病）是一些发病隐匿、潜伏期长，一旦发病，不能自愈或很难治愈。 慢病一般为常见病、多发病；具有多种因素共同治病（多因一果）；一种危险因素引起多种疾病（一因多果），相互关联、一体多病等特点。 慢性非传染性疾病死亡率持续上升 2000年按死因分列的死亡人数 2003年死因构成比 2005年：因各种病因而死亡有5800万人。 其中慢病造成的死亡达3500万。比所有传染病（艾滋病、结核及疟疾）加上孕妇和围产期疾患和不良营养所导致的死亡人数总和还多1倍。 城市前六位慢性病患病率变化（‰） 农村前六位慢性病患病率变化（‰） 医疗费用迅速攀升，经济负担沉重 2004年卫生部门医院出院病人常见病住院医疗费用（亿元） 2004年主要慢性病次均住院费用与居民家庭（城镇、农村）人均年收入比较 主要慢病的危险因素 ———慢病危险因素水平持续上升 多数地区的最主要危险因素 主要疾病模式及死因构成已转变 传染性疾病和营养缺乏病 慢性非传染性疾病； 慢病发病、死亡以及相关危险因素流行日益上升 代表：心血管病（高血压、冠心病、中风…） 、癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病 严重威胁我国人民的健康和生命，并给个人、家庭和社会带来巨大的经济损失和负担。 主要慢病：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤和慢性阻塞性肺部疾患； 重要生物学危险因素：血压高、血脂高、血糖高、超重和肥胖； 主要行为危险因素：膳食不合理、身体活动不足、吸烟、过度饮酒； 以健康管理为主的慢病防治策略的提出 三种干预策略： 对病人和高危人群的管理、 合理膳食、 中等强度体力活动和戒烟。 我国慢性病基层防治模式： 框架：国家基本卫生保健制度， 平台：基层卫生服务机构， 两大技术手段：健康管理和疾病管理， 目标：控制危险因素和慢性病管理， 提供连续的、相互衔接的公共卫生服务、基本医疗服务及其它医疗服务。 基层健康档案建设 慢病信息的收集和管理是国家公共卫生职责，也是基层慢病防治工作的基础， 充分利用以个人健康档案为基础的慢病信息，是慢病防治工作长久、可持续发展的前提。 各地基层健康档案建设现状 缺乏统一的标准。各地健康档案系统建设如雨后春笋却又五花八门， 数据难以共享、交换和比较，无法发挥个人健康信息在健康管理和疾病管理中的作用。 全国健康档案软件开发与应用情况： 正在使用的慢病软件数量众多； 软件欠规范，软件之间数据标准不一，无法共享与交换，数据无法整合； 软件功能基本局限于患者个人基本信息管理和收费管理， 缺乏对慢病患者针对性的疾病管理功能。 慢病管理业务信息技术规范 《慢病管理业务信息技术规范》 三项内容： 《慢病管理业务功能规范》 《慢病管理基本数据集》 《慢病管理基本数据集数据交换接口规范》 《规范》的意义 在业务功能、数据集和数据交换3方面进行统一。 指导各地健康档案与慢病管理软件的开发与改造； 向基层卫生服务机构提供规范、专业的慢病防治指导。 最大限度推迟慢病发生， 使早期出现临床症状者通过控制危险因素而逆转症状， 使患者通过规范的疾病管理获得良好的预后。 社区慢病管理的主要业务功能 收集服务人群健康信息； 进行人群分类； 高危人群及患者慢病风险评估； 个体化行为干预和患者管理； 管理效果评价； 人群慢病信息汇总分析。 慢病管理技术路线 人群分类信息收集 目的：识别慢病高危个体和患者 收集的信息简单、易测量和客观 询问：个人一般情况、慢病病史、吸烟情况； 体格检查：身高、体重、腰围和血压的测量； 实验室检查：空腹血糖、血胆固醇和血甘油三酯等。 人群分类及标准 行为危险因素信息收集 膳食：就餐习惯，各类食品的食用频率和食用量，油、盐及酱油等调味品食用量。 身体活动：日常工作、出行、锻炼、家务和静态等工作和生活状态的时间。 吸烟：尼古丁的依赖程度。 饮酒：饮用高度白酒、中度白酒、葡萄酒、啤酒的频率和每次饮酒量。 膳食评价标准 个体化行为干预指导 — 平衡膳食指导（1） 以体重为核心控制指标，指导管理对象膳食改善： 第一步，了解自己的体重和腰围 。 使管理对象知道超重及中心性肥胖的健康危害，掌握自测体重和腰围的方法和判断标准，并养成经常测体重、腰围的习惯。 第二步，个人膳食评价 ，使管理对象掌握简易膳食记录方法，通过定期膳食记录，评价其膳食摄入情况。 个体化行为干预指导 — 平衡膳食指导（2） 第三步， 根据膳食指南等原则，结合管理对象危险因素和