慢性GVHD的辅助治疗精讲.pptVIP

慢性GVHD的辅助治疗 苏大附一院 血液科 江苏省血研所 陈 佳 慢性GVHD 慢性GVHD是HSCT术后相当棘手的并发症 改善其长期预后需要系统的、多学科交叉的研究 辅助治疗的地位 处理轻度慢性GVHD只需单独采取支持治疗 病情严重者，协同抗GVHD的全身治疗 构 成 NIH循证等级 皮肤及附属器 预防 光保护 恶性肿瘤监测 辅助治疗措施 辅助治疗策略 口 腔 预防 保持口腔卫生 常规口腔护理 预防心内膜炎 感染及恶性肿瘤监测 辅助治疗措施 辅助治疗策略 眼 预防 光保护 监测感染、眼压、白内障形成 辅助治疗措施 辅助治疗策略 消化道与肝脏 预防 感染监测（病毒、真菌） 辅助治疗措施 辅助治疗策略 肺 预防 感染监测（卡肺、病毒、真菌） 肺cGVHD防治策略 辅助治疗措施 辅助治疗策略 肌肉骨骼系统 预防 监测关节活动范围、骨密度、钙及2,5-OH维生素D水平； 理疗 钙剂，维生素D，双膦酸盐 辅助治疗措施 辅助治疗策略 其它 预防 雌激素缺乏 监测感染（HSV、HPV、酵母菌） 警惕恶性肿瘤 2010 NIH共识 GVHD四级饮食 NIH共识小组为出现胃肠道GVHD中重度腹泻的移植后患者而设计了四级饮食方案，按照GVHD特定的阶段进行排序：GVHD-1、GVHD-2、GVHD-3、GVHD-4 GVHD症状的严重程度决定了初始采取何种级别的饮食方案 GVHD四级饮食从基本不需消化运动的食物开始，级别越高食物所需的消化及吸收运动越多 腹泻缓解前不应摄取乳糖、脂肪与纤维素，生食水果及蔬菜亦不可食用，熟蔬菜可在3级或4级饮食中出现 GVHD-1 第一级饮食是在胃肠道GVHD出现重度腹泻后所采用的初始饮食方案，近似于清流质的无渣饮食，补充液体及营养。 包括室温下的无渣流质，基本不需消化便可吸收 不包括奶制品或含咖啡因的饮料 GVHD-1食谱 汤：菜汤 水果：果汁（除外洋李汁、梨汁） 点心：果冻（不含牛奶、水果）、冰棒 饮料：去咖啡因的咖啡和茶（不含牛奶）、去咖啡因的碳酸饮料 GVHD-1主要由水和碳水化合物组成，几乎缺乏所有营养素，应尽量缩短使用时限。如果使用时间较长，建议口服必需元素营养液。 GVHD-2 第二级饮食在GVHD-1基础上加入了少量固体食物——复合碳水化合物，含少量脂肪、纤维素及乳糖 基本食物构成有所扩展，新增的食物包括：面包/谷类/面团、牛奶/奶制品 GVHD除引起腹泻外还导致脂肪消化及吸收障碍，GVHD-2饮食可用于测试患者对固体食物的耐受程度 GVHD-2食谱 谷类：白面包、米糊、玉米糊 水果：婴儿水果糊 点心：蛋糕、水果冻 饮料：咖啡、茶、碳酸饮料、无糖脱脂奶 调料：糖、盐、蜂蜜 GVHD-2仍然缺乏包括蛋白、维生素等大部分营养素，是向营养更为全面的饮食过渡的阶段。如果使用时间较长，建议口服必需元素营养液。 GVHD-3 该级饮食允许少量脂肪及纤维素，由限量的食物作为主要营养来源 该级饮食仍要求低乳糖，避免过熟食物刺激肠粘膜 GVHD-3食谱进一步扩展，新增食物包括：肉类/其它蛋白，蔬菜，脂肪 GVHD-3有助于控制腹泻及脂肪的消化吸收，预防脂溶性维生素及矿物质（如钙、镁）的吸收障碍 GVHD-3食谱 肉类/蛋白（少量）：去皮鸡肉、脱脂火腿、鸡蛋 脂类（少量）：黄油、蛋黄酱、脱脂奶酪 蔬菜（少量）：笋尖、蘑菇、白薯、西红柿等 谷类：稀饭、燕麦糊 水果：水果罐头 调料：绵白糖、番茄酱 精心制订的GVHD-3饮食保证大多数营养素的充足摄入，但脂肪、纤维素、乳糖摄入量较低。 GVHD-4 最后一级饮食的目的是提供全面而充足的饮食 仍需限制脂肪与纤维素饮食的摄入以控制腹泻、脂肪消化吸收障碍以及脂溶性维生素和部分矿物质（如钙、镁等）的吸收不良 允许摄入适量的乳糖，但对奶制品中乳糖消化障碍的患者在进食含乳糖食物前先食用低乳糖牛奶或乳糖片剂 GVHD-4食谱 肉类/蛋白（少量）：瘦牛肉、低脂火腿、肉片 脂类（少量）：菜油、奶酪、鲜奶油、干酪、花生酱 蔬菜：洋葱、泡菜、南瓜、菠菜、青豆、豌豆等 谷类：米饭、黑面包 水果：樱桃、葡萄、芒果、桃子、橘子、梨、菠萝 精心制订的GVHD-4饮食保证大多数营养素的充足摄入，但脂肪、纤维素摄入量较低。 操作流程 作用机制 临床研究 优 点 有一定疗效：某些患者可以降低激素或其它免疫抑制剂的剂量或持续时间 无广泛性免疫抑制：患者仍然保留B细胞及T细胞对新老抗原的反应性 免疫球蛋白水平及病毒滴度不受影响 不升高机会性感染风险 不升高本病复发或继发肿瘤的风险 缺 点 需要训练有素、经验丰富的操作者进行分离和血浆置换。 足够的血细胞比积以尽量减少治疗所需的体外血量（ECV）。 血浆置换有风险的合并症患者（如重度肾、肺、