慢阻肺诊治进展精讲.ppt

慢性阻塞性肺疾病的诊治进展 浙江省中医院 王真 GOLD指南：COPD的定义 COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的 疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺 部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反 应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称 肺外)的不良效应。急性加重和合并症的发生形成个 体患者大体的严重程度。 COPD的患病率 全球范围 4-10%1 亚太地区 6.3%2 中国（40岁及以上人群） 8.2%3 COPD的死亡率－COPD是全球范围内致死的主要原因 COPD的死亡率(续)－COPD是中国主要致死性疾病(2005年数据) 圣-乔治呼吸问卷（SGRQ） 疾病特异性评估工具 涉及范围 症状 —呼吸道症状导致的不适感 活动 —呼吸困难对体力活动及运动能力的干扰 影响 —疾病相关社会心理影响 分值下降意味着健康状况的提高 分值改变≥4具有临床意义 COPD的现状(续)－在中国，COPD患者生活质量远差于健康人群 CAT评分（满分40分） 咳嗽 咳痰 胸闷 爬坡或爬一层楼导致气急 家务活 外出 睡眠 精力 COPD是“沉默的疾病” COPD的发病初期患者常无明显不适 求医时，常常疾病已经进展到中度以上 肺功能检查有助于早期诊断COPD COPD诊断不足 2002年8月美国疾病控制和预防中心(CDC)在最近进行的全国健康调查中使用的问卷中，同时询问 结果发现： 根据肺功能检查结果，美国大约有 2470万 COPD患者 而此前基于受访者对医生诊断COPD的报告得到的发病人数仅为 980万 前者是后者2.5倍 COPD:主要包括慢性支气管炎和肺气肿 COPD: 以炎症为核心的，多因素构成的疾病 炎症在COPD全身效应中有重要作用－炎症由肺部“溢出”至全身，引起全身炎症 COPD全身炎症的发病机制可能主要有： 肺部炎症是全身炎症的根源 肺部炎症细胞释放炎症细胞因子，并使氧化产物增多，这些促炎介质进入全身血循环，和/或在经过肺循环时，激活炎症细胞 吸烟或有害烟雾单独引起全身炎症 吸烟在没有COPD的情况下，可独立引起明显的肺外疾病，如冠心病 吸烟者存在全身血管内皮功能障碍和全身性氧化应激，可能引起全身炎症 病理和病理生理 ?病理 -中央气道炎症为主 -周围气道重塑为主 -肺实质为肺气肿 -肺血管炎症、损害、重塑 ?病理生理 主要是气流受限，进行性发展，是诊断的关键所在 气流受限的原因 不可逆 气道的纤维化和狭窄 保持小气道开放的肺泡支撑作用的消失 由于肺泡的破坏，弹性回缩力的消失 可逆 支气管内炎症细胞，粘液和血浆渗出物的聚积 外周和中央气道平滑肌收缩 运动期间的动态过度充气 肺功能测定是诊断和评估COPD 的金标准,它是检测气流受限重复性最好、最具标准化和最客观的方法。 吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC0.7,表明存在不能完全可逆的气流受限 如果 FEV1 40% 预计值或临床上有呼吸衰竭或右心衰竭体征时，应做动脉血气分析 AECOPD-不同的定义 指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现 中华结核和呼吸杂志，2002，25：453-60 AECOPD的发病机制 AECOPD对COPD病程进展的影响 AECOPD导致肺功能损失，在COPD的进展中起到重要的作用。 发作次数高的患者的肺功能损失显著高于发作频率少的患者。 AECOPD频发导致患者抗菌治疗失败率显著增加。 AECOPD频繁发作严重影响患者生活 AECOPD严重损害肺功能 AECOPD病原学 AECOPD常见病原菌 AECOPD抗菌治疗新策略 应该符合GOLD的总体治疗原则，体现在： 减少AECOPD的发病次数 延长两次急性发作的间期 迅速改善患者症状,改善肺功能 早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率。 目前治疗方案—抗感染 目前治疗方案—支气管扩张剂 目前治疗方案—抗炎 无创机械通气 成功率可达 80 – 85% 指征（至少有其中2项） -不协调的腹部运动和辅助肌参与的中重度呼吸困难 -中重度酸中毒 (pH 7.30-7.35) 和高碳酸血症(PaCO2 6.0-8.0 kPa, 45-60mm Hg) - R 25 次/min 目前治疗方案—机械通气 有创机械通气 不协调的腹部运动和辅助肌参与的重度呼吸困难 R35次/min 威胁生命的低氧血症 (PaO240mmHg或PaO2/FIO