美国消化协会乙肝治疗方法指南精讲.ppt

美国消化协会最新修订的慢性乙型肝炎治疗规范 HBV感染的定义和诊断标准(1) HBV感染的定义和诊断标准(2) HBV感染的诊断指标（1） 血清学指标：HBeAg/抗HBeAg/e抗原血清学转换的意义 出现HBeAg 提示HBV复制，但HBeAg－并不能意味着病毒不复制. HBeAg在e抗原阴性的慢乙肝中是检测不到的 出现e抗体通常提示HBeAg血清学转换, 然而它通常可在有前C和C启动子变异株的HBV感染者中发现. HBeAg 血清学转换：由于HBeAg 血清学转后疾病进展的危险性较低，常认为对HBeAg-阳性患者是HBV治疗的终点，但是转换后并不能防止以后发展成肝癌 HBV感染的诊断指标（2） 病毒学指标:HBV DNA 和肝脏疾病进展相关的病毒DNA水平域值还不清楚，既使HBV DNA水平持续低于20,000 IU/mL，也可有进展性肝病，因此应进行个体化分析 Roche COBAS Taqman 检测法,检测最敏感，同时定量线性范围最广(50~109copies/mL) 建议统一HBV DNA定量单位，应用IU/mL报告结果 1 IU/mL约等于5.6 copies/mL HBV感染的诊断指标（3） 生化学指标:ALT 建议男性ALT正常值上限为30IU/L，女性为19IU/L 最近有3项研究表明，12%~43% ALT正常的慢性HBV感染者，其肝组织学检查有2级以上肝纤维化 对95,533名男性和47,522名女性前瞻性队列研究表明，ALT轻度升高者肝病死亡的相对危险性较高 与ALT水平低于20 IU/L者比较，ALT 水平为20~29 IU/L者的肝病死亡相对危险性高2.9倍；ALT水平为30~39 IU/L者的肝病死亡相对危险性高9.5倍 建议对40-45岁ALT正常的慢性HBV 感染者应作肝活检,对有病变的患者应进行抗病毒治疗 2项研究表明，年龄40-45岁是预测肝明显组织学改变的独立因素 因这些人群中12-43%有2期以上肝纤维化 HBV感染的诊断指标（4） 组织学指标 优点: 较ALT更灵敏、更准确 有助于建立治疗初的组织学基线 排除其他原因引起的肝脏疾病 缺点: 不能常规用于诊断 由于有一定的损伤,部分患者拒绝接受  HBeAg阴性慢乙肝 在HBeAg血清学转换后不久，或多年甚至几十年后发生 可能是由于这些患者多为HBV感染晚期，与HBeAg阳性慢性乙肝不同 血清 HBV DNA水平低； 疾病自发缓解少见(6-15%) 长期预后差， HBeAg阴性慢性乙肝有两种： ALT水平持续升高(3-4倍)：约30-40%患者 ALT无规律升高：45-65%患者，常有急性发作，血清HBV DNA水平升高，特别是在ALT升高前 HBV基因型 有限的资料证明 HBV 亚型可能和临床终点有关. 基因亚型未能证明一致与口服核苷(酸)类似物的临床终点的关系，但显示出影响对干扰素的应答 A、B亚型对干扰素比C、D亚型有更好的应答 A亚型对PEG 干扰素 a-2b有较高的e抗原血清学转换率 A、B亚型对PEG 干扰素 a-2b有较高的e抗原消失率 治疗引起的变异 YMDD 变异：拉米夫定和恩曲他滨引起病毒多聚酶活性位点的改变，导致对某些抗病毒药物的耐药 对阿德福韦耐药：有2个主要突变A181V/T 和/或 N236T,在逆转录酶的基因编码区的 B 和 D区 恩替卡韦在核苷初治患者没有耐药的证据，但基因耐药在拉米夫定耐药突变的患者(I169, T184, S202, and M250)中被证实 慢性HBV感染者评估 初始评估 病史和体检?? 实验室评价肝功能: 血常规、肝功能、凝血酶原时间 HBV复制情况检测: HBeAg/抗-HBe、HBV DNA HBV 基因型检测 排除其他肝病检测: 抗-HCV、抗-HDV 抗-HAV检测 抗-HIV检测?? 高危患者肝癌筛查: AFP 和超声波检查 肝组织学检查确定慢性乙肝的级(炎症) 和期(纤维化) 慢性HBV感染者评估 对不作治疗的患者随访评估建议： HBV DNA ≥10,000IU/mL HBeAg(＋)慢性乙肝 ALT正常:每3－6 月监测ALT ALT升高时，作肝组织学检查和/或治疗 非活动性携带状态 每6－12个月监测ALT 如ALT 升高，检测血清HBV DNA，并排除其他疾病 对高危患者进行肝癌筛查 如何判定治疗对象（1） ALT水平虽然很重要但不足以判断哪些患者是治疗对象,原因是： ALT不一定反映肝组织有坏死炎症和纤维化敏感指标 其他影响ALT的因素:BMI、性别、血脂和碳水化合物代谢异常，以及是否接受血液透析 ALT 升高可发生于各种情况，如HBeAg消失、一些抗病毒治疗及其他病毒感染 多数亚洲患者ALT正常，但1