医疗十三项核心制度护理七项核心制度.docVIP

医 疗 护 理 核 心 制 度 二〇一二年元月六日 目 录 一、医疗十三项核心制度（13项） 1、首诊负责制 2、三级医师查房制度 3、分级护理制度 4、疑难、危重病例会诊讨论制度 5、死亡病例讨论制度 6、危重病人抢救制度 7、会诊制度 8、手术分级管理制度 9、术前讨论制度 10、查对制度 11、病历书写规范与管理制度 12、医师交接班制度 13、手术安全核查制度 二、护理七项核心制度（7项） 1、查对制度 交接班制度 分级护理制度护理缺陷、纠纷登记报告制度 护理查房制度护理会诊制度 危重病人抢救制度 应根据病情、医嘱执行护理级别，并在病人一览表上作相应标记（特级以红三角、一级兰三角标记、二、三级不作标记）。 1、特级护理 （1）适用对象： ①病情危重随时需要进行抢救的病人； ②各种复杂、疑难、新开展的大手术后需要重点观察的病人； ③严重创伤、大面积烧伤和“五衰”的病人等。 （2）护理要求： ①设专人昼夜守护，严密观察病情及生命体征变化。 ②急救器材、药品齐备完好，随时准备抢救。 ③严格执行各项诊疗及危重病人护理常规，保证监护仪使用中的有效性；实施护理操作安全性；呼吸机管路消毒灭菌的可靠性。 ④制定护理计划，认真细致做好各项基础护理和专科护理，严防并发症，确保病人安全。 ⑤准确记录出入量，危重病人护理记录单书写及时、准确、客观、完整。 2、一级护理 （1）适用对象： ①重症、大手术后需要严格卧床休息的病人及生活完全不能自理的病人； ②生活部分自理，但病情随时可能发生变化的病人。 （2）护理要求： ①随时观察病情变化，根据病情定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。 ②严格执行各项诊疗及护理常规，确保病人安全。 ③制定护理计划，认真细致做好晨、晚间护理、基础护理，预防并发症，满足病人身心需要。 ④按需准备急救器材、药品及物品，应急措施到位。 ⑤根据病情做好护理记录。 3、二级护理 （1）适用对象： ①急性症状消失、病情趋于稳定、生活部分自理的病人； ②老年、幼儿、慢性病不宜多活动的病人。 （2）护理要求： ①注意观察病情变化，按常规为病人测量生命体征 ②按护理常规护理，采取相应的护理措施，指导病人提高自护能力和康复训练。 ③生活上给予必要协助，了解病人病情及心态变化，满足其身心需要。 ④根据病情做好一般护理记录。 3、三级护理 （1）适用对象： 各疾病康复期、生活能自理等的病人。 （2）护理要求： ①按时巡视，按常规为病人测量生命体征。 ②按护理常规护理，了解病人病情及心态变化，满足其身心需要。 ③督促、指导病人进行自我护理，做好健康教育和康复指导。 ④做好一般护理记录。 （四）疑难、危重病历会诊讨论制度 1、对疑难患者 （1）、各病区对确诊困难或疗效不确切的患者，应在科主任或副主任以上医师指导下尽快完善各项检查，进行病历讨论。 （2）、全科每周进行1次疑难病例讨论，各病区疑难病例必须提交全科病历讨论，以最终确诊，并明确治疗、手术方案。讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，术者必须参加，病历及记录本中应详细记录。讨论前经治医师应准备好相关材料，必要时检索文献。 （3）、对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告医务处，以组织全员相关科室联合会诊，或请院外专家会诊。 （4）、节假日或急诊疑难患者应由值班组副主任医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案，避免延误病情。 2、对危重患者 (1)各治疗组（或病区）在病房主任或副主任医师带领下，应及时讨论、确定治疗方案，并密切监护患者，认真观察病情变化，及时记录病程。 (2)在每日下午下班前，主管医师应向科主任汇报病情，及时发现诊治过程中的问题，调整治疗方案，并在病历中做好记录。 (3)对于特殊危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论。 （五）死亡病例讨论制度 1、患者入院24小时后死亡，必须有死亡病例讨论，特殊情况下，入院不足24小时死亡者，也应讨论。 2、死亡病例讨论应在患者死亡后1周内（特殊情况立即讨论）在科内进行，由各病区主任或副主任医师以上专业技术职称医师主持，全体医护人员参加。 3、死亡讨论记录中必须注明参加人员姓名和专业技术职称。 4、发言记录应包括主管医师汇报病史及抢救经过，各级医师发言要重点突出，应涉及分析病因、对抢救措施的意见及国内外对本病诊治的经验和方法。 5、应将讨论结果做好记录，结论