踝关节骨折的诊断及治疗课题.ppt

治疗方法的选择 (一)非手术治疗 1. 适应症 ①无移位的骨折；②移位不明显的骨折，距骨在踝穴内位置正常，无胫腓下韧带损伤，踝关节的稳定性未遭到破坏者。 (一)非手术治疗 2.治疗方法 ①石膏托或小夹板外固定：适用于无移位的骨折，可用短腿石膏夹板或“U”形石膏托固定4~6周，去除外固定后练习踝关节活动,伤后2~3个月开始负重。②手法复位石膏外固定：适用于踝关节Ⅰ度、Ⅱ度损伤,后踝骨折块未超过关节面矢径1／3的各型骨折。 ， (二)手术治疗 理想的手术时间是伤后6~8小时以内,亦即在真正肿胀或骨折后水泡发生以前，早期肿胀是由于血肿形成而不是水肿，有明显水肿或骨折水泡存在时，切开复位必须推迟到软组织情况已经改善时才能施行。 下列几种手术指征可供参考 第一，闭合复位不能成功，或复位后距骨及外踝向外移位超过2㎜以上者。 第二，闭合复位后,距骨与内踝间的间隙大于3㎜~4㎜，可能有软组织嵌入者。 第三，胫骨后唇骨折片超过关节面的1／4，闭合复位后折块向上移位超过2㎜，距骨向后仍有脱位者。 第四，内翻型骨折,内踝骨折块较大，波及胫骨下端关节面的1／2以上者。 第五，足强度背伸所造成胫骨下端关节面前缘大块骨折，须作切开复位内固定术。 对于双踝骨折，虽常能做到闭合复位，一但消肿后不能维持正常的解剖位置，故几乎所有的双踝骨折都应行双踝的切开复位及内固定。Weber认为踝关节有一处以上的骨折或韧带损伤，即是手术适应症。 术中注意事项 对于双踝骨折，首先应复位并固定外踝，骨折暴露顺序为内踝—外踝—后踝，内固定顺序为后踝→外踝→内踝。 内固定器材选择：后踝用1~2枚加压螺钉由前至后固定。外踝骨折根据损伤情况选用钢板，螺钉，克氏针固定，钢板固定根据外踝形态塑形，注意恢复腓骨的长度及外踝的外翻角。 手术中固定内外踝时，应先将踝关节置于90°位，使较宽的距骨前部已在踝穴内，然后再固定内外踝，这样就不会造成踝穴缩小。 胫腓螺钉的固定方法 ①经牵拉实验(hook test)证实仍不稳定者，在踝关节上方2~3cm处(紧靠下胫腓联合的上方) ，用一枚3.5㎜长皮质骨螺钉平行胫距关节面并向前倾斜 25o~30o，贯穿腓骨、胫骨三层皮质，不穿透胫骨内层皮质进行固定。 ②带钉可以负重 ③可与取其他内固定物时同时取下胫腓螺钉 ④最早应术后8~10周取钉 术后处理 术后患肢加压棉垫包扎，用石膏托外固定抬高30o，常规静滴抗生素72h，加用20%甘露醇3~5天，2周后伤口拆线，早期行功能锻炼，8~12周下地行走，骨愈合后拆除内固定。 二、旋前-外旋型 足受伤时处于旋前位,三角韧带被牵扯而紧张,当距骨在踝穴内受到外旋外力时,踝关节内侧结构首先损伤而丧失稳定性,距骨以外侧为轴向前外侧旋转移位。损伤共分4度。 Ⅰ度：内踝骨折。表现为内踝骨折或三角 韧带断裂,内踝骨折的骨折线呈斜行,在矢状 面自前上斜至后下,于踝关节侧位X线片显示 得更为清楚。与旋前-外展型Ⅰ度内踝撕脱 骨折不同,后者内踝骨折为横形,且位于胫距 关节水平间隙以下。 Ⅱ度：Ⅰ度伴下胫腓前韧带损伤。 Ⅲ度：Ⅱ度伴外踝上方骨折。在Ⅱ度损伤基础上,若暴力继续作用,旋转腓骨,造成高位腓骨螺旋型骨折,骨折线从前上方斜向后下方,骨折多数发生在外踝上方6㎝~10㎝处,有的甚至达腓骨上1／4至腓骨颈,下胫腓也可发生完全分离,骨间膜损伤的范围可一直达到腓骨骨折水平。称之Maisonneuve骨折。 Ⅳ度：Ⅲ度损伤伴下胫腓后韧带损伤。在Ⅲ度损伤的基础上,暴力继续撕脱下胫腓后韧带,发生下胫腓分离,或下胫腓后韧带保持完整而形成后踝撕脱骨折,同样发生下胫腓分离,后踝骨块多半超过胫骨下关节面的1／4。 ／ 三、旋后-内收型 足受伤时处于旋后位,距骨在踝穴内受到强力内收(内翻)的外力,外踝受到挤压所造成的损伤,共分2度。 Ⅰ度：外踝撕脱骨折或外侧韧带损伤。外力使 距骨强力内收,发生外侧韧带撕脱,或外踝撕脱性骨 折,骨折线在踝关节平面以下或外踝尖端,多为横型 骨折。 Ⅱ度：Ⅰ度伴内踝骨折。暴力继续作用,距骨 推挤内踝发生垂直或斜形骨折,骨折位于踝关节内 侧间隙与水平间隙交界处,即在踝穴的内上角,常合 并踝穴内上角关节软骨下方骨质的压缩或软骨面 的损伤。 四、旋后-外旋型 足受伤时处于旋后位,距骨受到外旋外力,或小腿内旋而距骨受到相对外旋的外力。距骨在踝穴内以内侧为轴向外后方旋转,冲击外踝向后移动,骨折分4度。 Ⅰ度：下胫腓前韧带损伤或胫骨前结节撕脱骨折。 Ⅱ度：Ⅰ度伴腓骨骨折。 Ⅲ度：Ⅱ度伴后踝骨折。 Ⅳ度：Ⅲ度伴内踝骨折或三角韧带断裂。 五、垂直压缩型 有资料统计,以Lauge-Hansen分类法，踝关节骨折各型的发生率，以旋后-外旋型最多见，占50%