甲状腺结节的诊治进展课题.pptVIP

江苏地区甲状腺结节的患病率 甲状腺结节的性质 甲状腺腺样结节 甲状腺感染和炎症：甲状腺炎、结核或脓肿 高功能性甲状腺腺瘤 甲状腺肿瘤-良性 甲状腺癌：原发性、转移性或浸润性、淋巴瘤 甲状腺囊肿：单纯性或混合性囊肿 甲状腺浸润性病变 甲状腺先天发育异常 其他：手术或放射性治疗后可形成甲状腺结节 甲状腺结节诊断思路 确定颈部包块是否源于甲状腺 确定甲状腺结节的功能状态与性质 了解结节是否恶性病变 确定颈部包块是否源于甲状腺 触诊 B超 核素扫描 包块穿刺病理学检查 确定甲状腺结节的功能状态 甲状腺结节患者均应常规检查甲状腺激素谱和TSH 多数病人甲状腺功能正常 功能自主性甲状腺腺瘤、甲状腺炎或Graves病伴发甲状腺结节时，病人血清T3、T4及TSH往往异常 少部分滤泡细胞甲状腺癌患者亦可出现甲亢的血清学改变 若结节广泛浸蚀甲状腺，尤其患有甲状腺癌时，病人可呈现出甲减的激素谱 了解结节是否恶性病变 病史及症状 体征 辅助检查 血清学检查 影像学检查 病理细胞学检查 试验性治疗（甲状腺激素抑制性治疗） 血清学指标-甲状腺激素谱 大多数甲状腺结节患者血清T3、T4和TSH在正常范围之内 甲状腺功能异常者较少为甲状腺癌 血清学指标-甲状腺特异性抗体 甲状腺刺激抗体（TSAB）阳性提示Graves病 碘转运体抗体阳性不支持甲状腺恶性肿瘤的诊断 其他抗体如甲状腺球蛋白抗体（TGAB）和甲状腺过氧化酶抗体（TPOAB）等测定对鉴别良恶性无特殊临床意义 血清学指标-甲状腺球蛋白(TG) 各种原因导致的甲状腺结节均可见TGAB升高 甲状腺癌者TGAB水平与其他疾病并无显著性差异。检测TGAB对甲状腺癌的诊断意义不大 观察TGAB的动态变化，有利于早期发现甲状腺癌的术后复发 血清学指标-降钙素 有助于早期确诊甲状腺髓样癌 不作为常规检查指标 甲状腺髓样癌的诊疗程序 甲状腺髓样癌或MEN-2家族史 甲状腺囊肿（无血流） 甲状腺核素检查 甲状腺核素检查 高功能性结节不管是有无结节外的抑制，几乎均为良性 无功能的结节占90%以上，其中5%的可能性为恶性 TSH下降，核素检查证实高功能结节，无需再行FNAB 可以看到结节在胸骨后的部分 一般不用于测量结节的大小 更倾向于使用I123及I131显像 影像学检查-?CT及磁共振 对了解结节大小、数量、位置及淋巴结肿大情况较有价值 不能确定结节的性质，临床上无须常规使用 其他影像学检查 CT和MRI对于良恶性的判断亦无确定意义 CT和MRI很少使用，主要用于胸骨后甲状腺结节，可以评价气管受压情况 PET可以区分良恶性，但是价格昂贵，一般单位无此设备，且不能替代活检 甲状腺细胞学检查 可采用手术、粗针或细针穿刺获取甲状腺组织，通过病理细胞学检查确定结节性质。此法是区别良恶性病变最有价值的手段 甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC） 甲状腺细针穿刺检查 2-4次抽吸可以使80%的样本具有诊断价值，重复穿刺可使诊断价值提高 超声的引导可以使诊断价值的样本数量大大增加，尤其在混合性结节时 诊断准确性依赖于对于可疑病变的处理 穿刺显示滤泡样增生→核素→高功能→避免手术 对于混合性的，实质部分必穿 除降钙素的免疫染色外，无其他免疫组化或分子手段可以区分良恶性 甲状腺激素试验性治疗 以往认为，甲状腺癌对甲状腺激素抑制疗法无反应，而甲状腺良性结节可明显缩小 13~15%的甲状腺癌患者对抑制性治疗呈现一定反应性，且大多数良性甲状腺结节经甲状腺激素治疗后并不见明显变化 对甲状腺结节随访15年，发现53%的病人结节自发缩小，19%不再触及，11.4%经B超检查已经消失，仅13%的结节变大，其中26.3%为甲状腺癌 诊断思路小结 诊断三步骤 关键是鉴别良性和恶性 恶性甲状腺结节的鉴别需要综合考虑，要借助病史、临床表现和一些特殊检查 难题 但是 经验之谈 临床高度怀疑恶性的→手术，不管FNAB的结果 TSH下降→核素扫描→高功能结节→排出恶性 无诊断价值的（甲状腺细针穿刺活检）FNAB →重复→50%满意结果 如果超声检查发现另外10mm的结节→FNAB 复发的囊肿→FNAB,手术,乙醇注射 不推荐甲状腺激素抑制治疗 甲状腺结节的治疗 大多数结节的转归并不清楚 大多数良性无功能性的结节都在生长，尤其是实质性的 生长的可能性与结节的大小正相关，与TSH的水平负相关 基本治疗措施 随访观察 外科手术 酒精介入疗法 放射性碘治疗 激光凝固治疗 高频超声治疗 甲状腺激素抑制疗法 甲状腺激素抑制 甲状腺激素抑制 最近的荟萃分析表明将TSH抑制到0.3mU/L以下，结节与对照组相比无明显缩小，虽然50%的病人结节变小 抑制TSH抑制到0.1以下可以明显减少新发结节，但是房颤等心脏病变风险增