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病毒性肝炎 深圳市中医院消化内科 黄明河 病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的传染病，其以乏力、肝区疼痛、纳呆恶心、厌油、肝肿大、肝功能异常为主要临床表现，部分病例可见黄疸、发热。目前已发现的肝炎病毒中有甲、乙、丙、丁、戊、庚型，分别引起相对应的病毒性肝炎。  2012年，世界卫生组织公布的新数据显示：全球约有20亿HBV感染者，占总人口的1/3；其中，慢性乙型肝炎超过2.4亿，2/3在亚洲，1/3在中国；每年，HBV相关疾病死亡人数约为60万。由于疫苗的应用，中国HBsAg携带率从1992年的9.75%降低至2006年的7.18%。 我国有HBsAg携带者9300万人，慢性乙肝患者有2千万人，其中0.4%-14.2%演变为肝硬化，其是肝癌发生的主要原因。本病传染性强，传播途径多样，如甲型肝炎为粪口传播；乙型肝炎通过输血、日常密切接触及母婴传播；丙型肝炎通过输血、静脉吸毒传播；戊型肝炎通过饮水传播。本病属于中医学的“黄疸”、“胁痛”、“疫毒”、“鼓胀”、“积聚”等范畴。 病因病机（一） 一、中医 中医认为本病外因为感受湿热疫毒之邪，内因则与禀赋薄弱、素体亏虚、正气不足有关。 急性病毒性肝炎为外感湿热疫毒之邪，蕴积中焦，侵犯脾胃，熏蒸肝胆，使肝脏失于疏泄，胆汁不循常道，外溢肌肤，下流膀胱，而致急性黄疸型肝炎，黄色鲜明者为阳黄；若素体阳虚，湿从寒化，寒湿凝滞，胆汁排泄失常，溢于肌肤，黄色晦暗者为阴黄。若湿热疫毒入侵，中阻脾胃，肝郁气滞，肝脾不和，可发为无黄疸型肝炎，可见两胁胀痛，纳差腹胀，倦怠乏力，恶心呕吐。 病因病机（一） 慢性病毒性肝炎病机错综复杂，其由湿热疫毒蕴积中焦，胶结不解，加之情志不舒、饮食不节、劳倦内伤等诱因，日久导致脾胃失和，肝失条达，可致肝郁气滞，木横乘土则见肝郁脾虚、肝胃不和之证。若湿热化燥耗伤肝阴，或长期过用苦寒、辛燥之品则使肝阴被耗。因肝肾同源，病久则及肾致肾阴虚。若肝郁脾虚而脾阳不足，亦可成脾肾阳虚，脾为气血生化之源，脾虚日久则气血两虚，气虚不能行血，加之肝郁气滞，而致血瘀。血瘀日久，瘀结凝滞而成积聚。若气滞血瘀，痰湿内生，水停腹中形成鼓胀。呈现出正虚邪盛、虚实夹杂，迁延难愈的慢性病程。病变位于肝胆，涉及脾、胃、肾。 病因病机（二） 二、西医 各型病毒性肝炎的发生与分别感染了甲、乙、丙、丁、戊、庚型肝炎病毒有关，但其发病非病毒本身所致。如乙型肝炎发病与机体免疫应答所致的免疫损害有关，丙型肝炎是由于细胞毒性T细胞介导的细胞免疫反应有关。在以上几型肝炎中，除了甲、戊型不会转为慢性外，其余如乙、丙、丁三型均可转为慢性肝炎。按病毒性肝炎的病程及病变轻重，可分为以下几个类型：1、急性病毒性肝炎。2、慢性病毒性肝炎：①轻度慢性肝炎。②中度慢性肝炎。③重度慢性肝炎。3、肝硬化。4、重型病毒性肝炎。5、淤胆型肝炎。 临床表现（一） 一、症状 （一）急性肝炎 1、急性黄疸型肝炎 以甲、戊型肝炎多见。 （1）黄疸前期：起病急，全身乏力，纳呆厌油， 恶心呕吐，肝区疼痛，尿色变黄，可持续1～21 日，平 均 5～7日。 （2）黄疸期：尿色继续加深，大便颜色变浅，皮肤 瘙痒，持续2周。 （3）恢复期：黄疸渐退，症状减轻或消失，持续2 周～ 4个月。 临床表现（一） 2、急性无黄疸型肝炎 多见于乙型、丙型或庚型肝炎。 大多缓慢起病，主要表现为乏力、纳呆腹胀、肝区疼痛，部分病人可见恶心呕吐、头晕头痛。病程多为3～6个月。 （二）慢性肝炎 多见于乙型、丙型肝炎，病程超过6个月，反复出现乏力，肝区疼痛，纳呆腹胀，或恶心呕吐，头晕失眠等。 临床表现（一） （三）重型肝炎 1、急性重型肝炎 主要见于乙型肝炎及乙、丙或乙、丁病毒合并感染的肝炎。急性黄疸型肝炎起病10日内迅速出现精神、神经症状（肝性脑病），早期表现为嗜睡、性格改变、烦躁和谵妄，后期可见为不同程度昏迷、抽搐，黄疸迅速加深，高度乏力，严重食欲不振，恶心呕吐，腹胀，皮肤瘀斑和瘀点，晚期则有消化道出血，少尿甚至无尿。病程多不超过3周。 2、亚急性重型肝炎 急性黄疸型肝炎起病10日以上出现上述症状，以黄疸加深、高度腹胀和乏力为主，晚期可发生肝性脑病。病程可达数月，易发展成坏死性肝硬化。 临床表现（一） 3、慢性重型肝炎 临床表现同亚急性重型肝炎，但有慢性肝炎和肝硬化病史。 （四）淤胆型肝炎 主要表现为肝内阻塞性黄疸，阻塞时间至少3周，甚至1年以上。自觉症状较轻，黄疸明显，皮