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第一章 病史采集与病例分析 袁昌龙 第一节 病史采集 问诊 一、问诊要抓住重点，条理分明 病史采集一般应从主诉开始，要以主诉症状为重点，先由简易问题询问开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序地询问，把主诉症状问深问透，然后再针对与鉴别诊断相关的阳性或阴性症状进行询问 例 一主诉腹痛的病人，应以腹痛为问诊重点，首先询问病人腹痛的部位和发生的时间，继而深入询问腹痛的性质，是否放射，什么情况下腹痛加重，什么情况下腹痛会减轻等，即把腹痛症状问深问透，然后再询问腹痛伴随症状，以利鉴别诊断，如腹痛伴发热、黄疸多提示胆囊炎或病毒性肝炎;腹痛伴恶心、呕吐和腹泻多提示急性胃肠炎;腹痛伴尿频、尿急和尿痛可能为泌尿系感染;腹痛伴休克多数考虑外科急腹症等。 二、要紧密围绕病情询问 在病史采集过程中，病人所谈内容一定要紧密围绕病情，不要离题太远，而且还应包括该病的诊疗经过，如是否到医院看过?作过哪些检查?治疗情况和疗效如何?以及与该病有关的其他病史，如既往病史、个人史、月经史、婚姻生育史和家族史等。 三、一定要询问现病史五项 饮 食、大便、小便、睡眠、精神和体重变化，不要遗漏，以了解病人的整体情况。 四、问诊语言要通俗易懂 要用通俗易懂的语言询问，避免使用病人不易懂的医学术语生硬地询问，如问病人是否鼻子出血，不要用医学术语是否“鼻衄”，问病人是否总想大便和总有拉不完的感觉，不要用医学术语是否有“里急后重”等，因为这些医学术语即使是对文化程度较高的病人来说，也难免发生理解错误，以致结果可能会带来一个不准确的病史资料，引起诊断的错误。 五、避免暗示性问诊和逼问 为了保证病史资料的准确可靠性，一定要避免暗示性问诊和逼问。暗示性问诊是一种能为病人提供带倾向性特定答案的问诊方式，如“你的上腹痛能在进食后减轻吗?”，“你的上腹痛能在进食油腻后加重吗?”等，若病人为满足医师的想法而随声附和，可能会带来错误的答案，而正确的问诊应该是“你的上腹痛在什么情况下会减轻或加重呢?”。另外，当问诊过程中病人回答的问题与医师的想法有差距时，更不能进行逼问，以逼迫病人同意医师的想法，这样势必严重影响结果的可靠性，正确的方法应该是耐心地启发引导病人，使其思考、回忆，从而得到满意而可靠地回答。 一、 问诊内容(15分)  (一)、现病史(10分) 1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)  ①主要症状的特点 4分 ②发病病因和诱因 1分 ③伴随症状 1分 ④ 精神、饮食、睡眠、二便、体重变化情况 2分 2、诊疗经过（2分） ①是否到医院看过？作过哪些检查？ 1分 ②治疗情况如何？ 1分  (二)相关病史(3分) 1、有无药物过敏史 1分 2、与该病有关的其他病史： 二、 问诊技巧(2分) (一) 条理性差、不能抓住重点 -0.5分 (二) 没有围绕病情询问 -0.5分 (三) 问诊语言不恰当 -0.5分 (四) 暗示性问诊 -0.5分 女性，60岁，发热伴牙痛 4天 诊断：牙周脓肿 评分要点：(总分15分) 一、 问诊内容(13分) (一)、现病史(10分) 1、根据主诉及相关鉴别询问(8分) 1 试表体温多少度？是否持续发热？有无寒战？ 2分 2 牙痛的性质和特点：包括自发性痛、阵发性痛、 疼痛强度、是否放射，与冷热或咀嚼的关系，疼痛部位 2分 3发病诱因、伴随症状 2分 4 饮食、睡眠、二便、体重变化情况 2分 2、诊疗经过（2分） ①是否到医院看过？作过哪些检查？ 1分 ②治疗情况如何？ 1分  (二)相关病史(3分) 1、有无药物过敏史 1分 2、与该病有关的其他病史：既往是否有龋齿、 牙齿松动、牙龈肿等病史 2分 二、 问诊技巧(2分) (一) 条理性差、不能抓住重点 -0.5分 (二) 没有围绕病情询问 -0.5分 (三) 问诊语言不恰当 -0.5分 (四) 暗示性问诊 -0.5分 男性，25岁，发热伴咽痛 2天 评分要点：(总分15分) 一、问诊内容(13分) (一)、现病史(10分) 1、根据主诉及相关鉴别询问(8分) 1 试表体温多少度？是否持续发热？有无寒战？ 2分 2咽痛性质及与吞咽的关系 3发病诱因及伴随症状 2分 4 有无打喷嚏、鼻堵、流清涕、咳嗽、头痛和声嘶？ 2分 5 饮食、睡眠、二便和体重变化情况 2分 2、诊疗经过（2分） 1 是否到医院看过？作过哪些检查？ 1分 2 服3 用过何种药物？效果如何？ 1分  (二)其他有关病史（3分） 1、药物过敏史 1.5分 2、与该病有关的其他病史：既往类似病史，耳鼻喉 科疾病史 1