胸部损伤病人的护理论述.doc

胸部损伤 胸廓由胸椎、胸骨、肋骨和肋间肌肉组成，外有胸壁、软组织和皮肤。胸膜分脏层和壁层。脏层覆盖肺表面，壁层紧贴于胸郭内面。两层之间有潜在的腔，称为胸膜腔。胸膜腔内有少量浆液，起到润滑胸膜、减少呼吸运动时两层之间摩擦的作用。 -8～-10cmH2O。呼气时负压减低，为-3～-5cmH2O。胸膜腔负压的存在，对保持肺的扩张和通气功能，促进静脉血液和淋巴液向心回流是十分重要的。双侧均衡的胸膜腔负压维持纵隔位置居中，如果胸膜腔与外界相通，空气进入胸膜腔，使负压消失，肺萎陷，导致呼吸循环功能紊乱。故在胸部损伤或开胸术后，保持胸膜腔内负压至关重要。肺为轻而有弹性的海绵样结构的器官，左右各一肺有一顶三面，顶部称肺尖，位于颈根部；三个面为膈面、肋面和纵隔面。。每叶肺再分若干肺段。 支气管、血管、神经和淋巴管出入于肺腔部位称为肺门，相当于第2～4肋软骨或第 4～6胸椎水平 胸部创伤（chest trauma ）是临床常见的外科急症。胸腔内有心脏、大血管、肺和食管等重要器官，严重的胸部创伤将导致呼吸、循环功能障碍，若延误诊治或处理不当，可引起病情迅速恶化，危及生命。迅速正确的救护是提高严重胸部创伤抢救成功率的关键。 分类：根据创伤性质不同，胸部创伤可分为钝性伤和穿透伤；根据创伤是否造成胸膜腔与外界沟通，可分为开放性损伤和闭合性损伤。钝性伤多由减速、挤压、撞击或冲击等暴力所致，损伤机制复杂，多有肋骨或胸骨骨折，常合并其它部位损伤，心肺组织的广泛钝挫伤后继发的组织水肿可导致急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭和心律失常。穿透伤多由火器或锐器暴力致伤，损伤范围直接与伤道有关，器官组织裂伤所致的进行性出血是伤情进展快、病人死亡的主要原因，这类病人多数需要开胸手术治疗。 临床表现 1.症状：胸痛、呼吸困难、咯血、休克、心包填塞。 胸痛：是胸部创伤的主要症状，疼痛常位于伤处，并有压痛，可于深呼吸、咳嗽等胸壁活动时加剧。 呼吸困难：胸部创伤病人可有不同程度呼吸困难，严重时可表现为呼吸急促、端坐呼吸，烦躁不安。胸部创伤时呼吸困难的原因有：胸部疼痛影响呼吸运动；大量气胸或血胸造成肺受压萎陷；血液、分泌物或误吸导致呼吸道阻塞；胸壁软化引起反常呼吸运动；肺实质损伤，如肺爆震伤或挫伤；创伤性湿肺；创伤后急性呼吸窘迫综合征。 咳嗽、咯血：胸部创伤病人出现咯血表明肺或支气管损伤。肺爆震伤的病人多为血性泡沫痰；伤后大量咯血并伴气胸或皮下气肿时，要警惕气管、大支气管破裂的可能。 休克：发生原因有大出血、严重创伤以及心脏损伤等。休克时病人表现烦躁不安或表情淡漠甚至昏迷，面色苍白或紫绀，四肢厥冷，脉搏细速，血压下降，脉压差小，呼吸加快，少尿或无尿。 2.体征：压痛、反常呼吸、皮下气肿、叩诊鼓音或浊音、呼吸音减弱或消失、气管位置偏移， 伤侧呼吸运动减弱或消失；多根多处肋骨骨折时，出现局部胸壁软化，吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，称为“连枷胸”。开放性气胸时气体经胸壁伤口进出胸腔发出吸吮样声音，称为胸部吸吮伤口。两侧胸膜腔压力不等使纵隔移位，并随呼吸运动而左右摆动，称“纵隔摆动”。张力性气胸时可见广泛皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。 诊断： 根据外伤史、临床表现、体检、胸穿、胸片、胸部CT等资料，做出诊断。 病史：对判断伤情、确定受伤部位很有帮助。在病史查询中应注意受伤方式和受力点。受伤方式如摔滚伤、撞击伤、挤压伤、震荡伤、刺伤告示不同伤因所致受伤部位、受伤性质、受伤程度是不一样的。 辅助检查：胸部X线检查是诊断胸外伤的常用方法之一，可以明确有无肋骨骨折，判定胸腔内有无积气、积液，了解肺受压萎陷程度和其他病变。紧急情况下，怀疑有血气胸病人，可先做诊断性穿刺，若抽出气体或不凝固血液，即可明确诊断。对疑心脏损伤的患者进行心电图和心肌酶学的检查，有条件者行超声心动检查。 8、开胸手术探查的指征：胸部创伤出现如下情况时应及早行开胸探查术：①胸膜腔进行性出血；②严重肺裂伤、气管支气管损伤；③心脏大血管损伤；④胸内存留较大异物；⑤胸腹联合伤；⑥食管破裂；⑦胸壁大块缺损。近年来应用胸腔镜手术治疗胸外伤取得了比较满意的疗效，适用于伤后血流动力学稳定的患者，具有创伤小、手术较迅速、止血较可靠、恢复快、符合审美观的优点， (三)急救与护理 1、处理原则：胸部创伤病人病情重且变化快，早期的处理包括基本生命支持与严重胸部创伤的紧急处理，其原则为：纠正呼吸和循环功能紊乱，维持呼吸通畅、给氧，控制外出血、补充血容量，镇痛、固定骨折、保护脊柱（尤其是颈椎）。急诊室开胸手术对穿透伤所致重度休克、濒死的患者具有重要意义，手术抢救成功的关键是迅速缓解心包填塞、控制出血、快速补充血容量和及时回收胸腔或心包内失血。 第一节 肋骨骨折 在胸部损伤中，肋骨骨折(rib fracture)