赵庚辰药历-肺间质纤维化总结.docVIP

教学药历首页 建立日期：2013 年 07 月 08 日 建立人：曹 正 姓名 赵庚辰 女 出生日期 1940-04-19 住院号 4185513 住院时间：2013-04-10 出院时间：2013-04-16 籍贯：北京 民族：汉 工作单位：退休 联系地址：北京市西城区百万庄大街甲21-4-2-603 152 体重(kg) 62 体重指数 25.34 血型 血压mmHg 120/70 体表面积 1.54 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 无 主 诉：活动后气促20余年，加重伴咳嗽、咳痰5月20余年前患者无明显诱因出现活动后气促，登二楼或快走时喘憋，休息时缓解，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无头晕、心悸，未予诊治。5月余前患者着凉后出现咳嗽、咳痰，为黄色粘痰，伴喘憋，静息时即出现，活动后加重，休息时缓解，就诊于我科门诊，查胸部CT提示“双肺间质性病变合并感染，少量支气管扩张”，肺功能提示“呼吸中流速降低，小气道阻塞；弥散功能降低”，考虑“间质性肺病合并感染”，予左旋氧氟沙星利复星抗感染13天，易维适抗肺纤维化，化痰平喘及其他对症治疗后患者症状稍好转。4月前患者因“肺间质病变”就诊于协和医院呼吸科门诊，查ANA 1:80，Ro-52抗体强阳性，血沉增快，考虑患者“结缔组织病相关肺间质病变”。后患者继续口服易维适及化痰平喘等药物治疗，仍有间断咳嗽症状，黄痰变为白色粘痰。1月余前患者因“肺间质病变”就诊于我科门诊，查支气管镜提示“气管支气管内未见异常”，肺泡灌洗细胞分类淋巴细胞比例轻度升高，胸部CT提示“双肺间质病变合并感染较前加重，少量支气管扩张”。20余天前患者着凉后出现发热，最高39.6℃，伴咳嗽、咳痰，伴喘憋，予阿奇霉素口服三天后症状好转。现为进一步诊治收住我科。自发病以来，患者有双手遇冷变白变紫，有光过敏，有口干，无眼干，有多汗，无关节肿痛，无脱发，精神、饮食可，睡眠可，大小便正常，体重5月下降5kg。 53年前诊为“雷诺氏病”，未予治疗。50余年前患有结核性腹膜炎，自诉已治愈。高血压病30余年，血压最高185/70mmHg，予多种将药物治疗，目前口服厄贝沙坦片安博维降压治疗，血压控制可。2型糖尿病病史30余年，予二甲双胍及阿卡波糖片拜糖平控制血糖，血糖控制可。冠心病病史20余年，予单硝酸异山梨酯及美托洛尔控制，近期未发作心绞痛及心梗。20余年前诊为“腔隙性脑梗死”。10余年前诊为“痛风”，予苯溴马隆片?及碳酸氢钠控制。3年余前诊为“阵发性房颤”。5月余前诊为“过敏性鼻炎”，予开瑞坦控制。无肝炎病史及其密切接触史，无手术史，无外伤史，无血制品输注史，链霉素过敏史，预防接种史按计划进行。 厄贝沙坦片安博维二甲双胍及阿卡波糖片拜糖平单硝酸异山梨酯及美托洛尔苯溴马隆片?及碳酸氢钠氯雷他定片原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，无缺乏体力活动等不健康生活习惯，无吸烟史，无饮酒史。无冶游史，无性病史。 厄贝沙坦片安博维2型糖尿病二甲双胍及阿卡波糖片拜糖平冠心病病20余年单硝酸异山梨酯及美托洛尔痛风苯溴马隆片及碳酸氢钠过敏性鼻炎氯雷他定片链霉素过敏史茶碱时尔平缓释胶囊g bid po 04.10-04.17 氨溴索g tid po 04.10-04.17 乙酰半胱氨酸易维适胶囊200mg tid po 04.10-04.17 药师分析： 患者主因“活动后气促20余年，加重伴咳嗽、咳痰5月收住我科20余年前患者无明显诱因出现活动后气促，登二楼或快走时喘憋，休息时缓解，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无头晕、心悸，未予诊治。5月余前患者着凉后出现咳嗽、咳痰，为黄色粘痰，伴喘憋，静息时即出现，活动后加重，休息时缓解，就诊于我科门诊，查胸部CT提示“双肺间质性病变合并感染，少量支气管扩张”，肺功能提示“呼吸中流速降低，小气道阻塞；弥散功能降低”，考虑“间质性肺病合并感染”，予左旋氧氟沙星利复星抗感染13天，易维适抗肺纤维化，化痰平喘及其他对症治疗后患者症状稍好转。4月前患者因“肺间质病变”就诊于协和医院呼吸科门诊，查ANA?1:80，Ro-52抗体强阳性，血沉增快，考虑患者“结缔组织病相关肺间质病变”。后患者继续口服易维适及化痰平喘等药物治疗，仍有间断咳嗽症状，黄痰变为白色粘痰。1月余前患者因“肺间质病变”就诊于我科门诊，查支气管镜提示“气管支气管内未见异常”，肺泡灌洗细胞分类淋巴细胞比例轻度升高，胸部CT提示“双肺间质病变合并感染较前加重，少量支气管扩张”。20余天前患者着凉后出现发热，最高39.6℃，伴咳嗽、咳痰，伴喘