褚晓雯心衰教案预案.ppt

右心衰竭临床表现 消化道症状--消化道淤血 食欲不振 恶心、呕吐 腹胀 肝区胀痛 右心衰竭体征 肝脏肿大、压痛、心源性肝硬化 胸部X线片---心脏扩大 治疗目的及原则 抑制神经-内分泌系统激活 病因治疗 基础心脏病的治疗 去除诱发因素 减轻心脏负荷的治疗 休息 限盐----〈6g/天 利尿剂 血管扩张剂 利尿剂 保钾利尿剂（安体舒通） （氨苯喋啶） 利尿剂应用注意事项 血管扩张剂 增强心肌收缩力药物 洋地黄制剂 地高辛 西地兰 洋地黄类药物 【作用机理】 正性肌力作用 --抑制Na-K-ATP酶 电生理作用 兴奋迷走神经作用 洋地黄类药物 洋地黄类药物应用禁忌证 ①Ⅱ°以上的房室传导阻滞 ②病态窦房结综合征 ③肥厚型梗阻性心肌病 ④单纯的二尖瓣狭窄窦性心律者 ⑤AMI最初24小时内 ⑥预激综合征伴房颤、房扑 ⑦洋地黄中毒与过敏 洋地黄中毒 ①心律失常 ②心力衰竭加重 快速性心律失常 室性早搏二联律 房速伴2：1传导阻滞 非阵发性交界区性心动过速 房颤伴Ⅱ°以上的房室传导阻滞 缓慢性心律失常： Ⅱ°以上的房室传导阻滞 洋地黄中毒的心电图表现 洋地黄中毒的心脏外表现 ①胃肠道反应 恶心、呕吐 ②视觉变化 黄绿色视 ③神经系统变化 头痛、头晕、失眠、嗜睡 测定血药浓度 洋地黄中毒的处理 ①停用洋地黄类药物+排钾利尿剂 ②控制心律失常 快速性心律失常处理 补钾 利多卡因 苯妥英钠 普鲁卡因酰胺 ③地高辛抗体 ④一般禁用电除颤 CHF现代治疗—拮抗神经内分泌系统 β受体阻滞剂 ACEI或ARB 醛固酮拮抗剂  CHF现代药物治疗1- β受体阻滞剂在心衰中的应用 β受体阻滞剂在心衰中的应用 β受体阻滞剂在心衰中的应用 注意事项 小剂量开始逐渐增量 不可突然停药 影响血脂和血糖代谢 重度水肿不可应用 CHF现代药物治疗2--ACEI或ARB  作用机制 ①改善心室及血管重构 ②抑制交感神经兴奋性 ③抑制醛固酮产生 ④扩张小动脉、 减轻心脏负荷 CHF现代药物治疗2-ACEI或ARB  现代药物治疗3--醛固酮拮抗剂 ①改善心脏及血管重构 ②明显延长患者寿命 ③用法： 螺内酯（安体舒通） 20mg 每日1-2次口服 终末期心力衰竭的现代治疗 ①心脏的再同步化治疗（CRT） ②植入式除颤复律起搏器(ICD） ③主动脉内球囊反搏（IABP） ④人工辅助循环 ⑤左心室部分切除术(左心室减容术) ⑥心脏移植 心脏的再同步化治疗（CRT） --双心室起搏、三腔起搏 植入式除颤复律起搏器(ICD） 主动脉内球囊反搏（IABP） 人工辅助循环---埋藏式左心辅助泵 左心室部分切除术 心脏移植 ----终末期心衰唯一有效的方法 非洋地黄类制剂 肾上腺素能受体兴奋剂 多巴胺 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂 米力农 【适应症】 ①各种原因的收缩性心力衰竭 ②快速性室上性心律失常 ---房颤、房扑、室上速 心脏表现 缓慢性心律失常处理 补钾（低浓度） 阿托品 异丙基肾上腺素 ---改善生存率，降低病死率! ①拮抗过代偿交感儿茶酚胺系统， 减少儿茶酚胺的释放 ②间接抑制RAS系统 ③改善心脏重构、保护心肌细胞 ④一定的抗心律失常作用 ⑤卡维地洛有扩血管和抗氧化的作用 EF值 时间 1周 3个月 心脏重塑 心脏交感神经兴奋 β1受体 β2受体 α1受体 美托洛尔(倍它乐克) 比索洛尔（康可) 心得安 卡维地洛(达力全) β受体阻滞剂的分类 禁忌证 支气管哮喘 心动过缓 二度以上房室传导阻滞 病窦 慎用 瓣膜病、先天性心脏病等 以血流动力学紊乱为主的心力衰竭 适应证 高血压、冠心病、原发性扩张型心肌病等原因引起的慢性心力衰竭（NYHAII-III） AngI AngII 血管紧张素原 AT受体 ACEI ARB 缓激肽失活 靶器官 副作用 咳嗽---干咳（换用ARB） 低血压、肾功能一过性恶化、高钾 禁忌证 低血压 无尿性肾功能衰竭（血肌酐225） 血钾5.5mmol/l 双侧肾动脉狭窄 妊娠哺乳期妇女 预防心脏猝死 Per-operation post-operatio