反应性关节炎(ReA)的诊断及鉴别诊断-孙致远说课.ppt

反应性关节炎（ReA）的诊断及治疗 南京应天骨科医院 孙致远 病例 患者因“踝、膝关节反复进展性疼痛经治疗不缓解9月余”于2016年01月08日入住我院。 病史：患者2015年03月在无明显诱因下出现右侧踝关节疼痛，经口服双氯芬酸治疗症状消退，后再次发作加重，药物加量稍缓解，并于2015年05月并发左侧踝关节疼痛，仍予以口服消炎治疗，并于2015年10月并发右侧膝关节处肿痛，于12月就诊省人医，予以双氯芬酸、地塞米松治疗仍未有好转，现就诊我院，拟以“1、踝、膝关节滑膜炎 2、风湿病骨关节炎？”收治入科。病程中，患者无恶心、呕吐，无心慌、胸闷等不适主诉，饮食佳，睡眠差，二便可。 体格检查及辅检 相关病史：2015年03月曾因“尿频、尿痛”自行口服抗感染药物治疗缓解，后无不适。患者糖尿病、高血压病史。 职业史：该病人为染布厂职工，有接触化学制剂史。 一般情况：男性，50岁，体重85kg，血压140/100，糖尿病病史1年。36.5~37.5° 辅助检查：右膝关节正侧位提示：膝关节积液。（以影像学报告为准） 检查： 心电图（2016-01-11）：窦性心律，电轴左偏。 胸部正位片（2016-01-11）：两肺、心、膈未见明显异常。 查体：神清，精神一般。脊柱无侧弯，各棘突未见明显压痛，骶髂关节处无压痛，腰椎前后及侧屈犯方向活动不受限，右膝关节及双侧踝关节肿胀明显，局部未见明显皮肤破溃、感染渗液，足底角化明显。双下肢活动度稍受限。 检验报告（省人医） 免疫球蛋白+补体（2015-12-17）：IGG，IGA，IGM，C3，C4均正常； 风湿两项（2015-12-17）：类风湿因子，抗“O”正常，CRP 99.6mg/L； 抗环瓜氨酸肽抗体测定（2015-12-21）：25 RU/ml； 抗体16项（2015-12-22）：抗核抗体（-），抗nRNP/Sm（-），抗Sm（-）抗双链DNA测定（-），抗Po（-），抗SSA等均阴性； ANCA、pANCA、PR3-cANCA、MPO-pANCA均阴性； 抗突变型瓜氨酸波形蛋白抗体测定（MCV）（2015-12-23）：30.5U/ml（20U/ml）； 《反应性关节炎诊断及治疗指南》中华医学会风湿病学分会2010年10月 ReA是一种与特定部位感染相关的脊柱关节炎，因此诊断时需注意寻找泌尿生殖道或肠道前驱感染的证据，同时具备脊柱关节病常见的临床表现，如典型的外周关节炎为以下肢为主的非对称性寡关节炎，常有肌腱端炎、眼炎、炎性下腰痛、阳性家族史以及HLA-B27阳性等，有以上表现者诊断并不困难，但由于各种表现可在不同时期出现，所以诊断有时需要数月时间。发展为慢性ReA患者．其关节炎和(或)皮损的表现类似银屑病关节炎、强直性脊柱炎和白塞病。 目前多沿用1996年Kingsley与Sieper提出的ReA的分类标准： (1)外周关节炎：下肢为主的非对称性寡关节炎； (2)前驱感染的证据：①如果4周前有临床典型的腹泻或尿道炎，则实验室证据可有可无；②如果缺乏感染的临床证据，必须有感染的实验窒证据； (3)排除引起单或寡关节炎的其他原因，如其他脊柱关节病、感染性关节炎、莱姆病及链球菌ReA； (4) HLA—B27阳性，ReA的关节外表现(如结膜炎、规膜炎、皮肤、心脏与神经系统病变等)，或典型脊柱关节病的临床表现(如炎性下腰痛、交替性臀区疼痛、肌腱端炎或虹膜炎)不是ReA确诊必须具备的条件。 鉴别诊断 风湿病 类风湿 强直性脊柱炎 银屑病关节炎（PsA） 布氏杆菌关节炎 系统性红斑狼疮 《风湿病学诊断和治疗指南》中华医学会风湿病学分会2010年04月 1、RA的诊断主要依靠临床表现、实验室检查及影像学检查。典型病例按1987年美国风湿病学会(ACR)的分类标准(表2)诊断并不困难，但对于不典型及早期RA易出现误诊或漏诊。对这些患者，除RF和抗CCP抗体等检查外，还可考虑MRI及超声检查，以利于早期诊断。对可疑RA的患者要定期复查和随访。 《强直性脊柱炎诊断及治疗指南》中华医学会风湿病学分会2010年08月） 《反应性关节炎诊断及治疗指南》(中华医学会风湿病学分会2010年10月） 完 2016.1 * 视诊 2016-01-08入院起治疗： 头孢西丁钠 2.0g，静滴，2/日； 硫酸阿米卡星 0.4g，静滴，2/日； 双氯芬酸钠 50mg，口服，2/日； 血常规 （2016-01-09）：WBC 4.79，N 80.5%，L 13.6%，嗜酸性粒细胞 1.2%（0.02~0.