放射性肺炎剂量学1说课.pptVIP

放射性肺炎研究及相关影响因素分析 蔡园园 放射性肺炎是胸部恶性肿瘤患者接受放疗或同步放化疗后最常见的剂量限制性毒性之一，其发生率国内外文献报道不一，１４．６％～３７．２％， 放射学改变的发生率则高达 15%～100%。 多发生在放疗结束后６个月之内，其对肺实质的损伤较为严重, 最终发展为放射性肺纤维化。 放射性肺炎限制了临床使用更高、更有效的照射剂量以及联用其他方法治疗肿瘤，并且严重影响了患者的生活质量和生存期，严重的放射性肺炎甚至可危及生命。 如何尽量减少放射性肺炎的发生, 是目前临床研究的重点问题。 放射性肺炎发生机制 对放射性肺损伤的认识,一般认为与活性氧自由 基和体内细胞因子的产生、表达及信号传导有关。 尚没有被完全认识, 目前大多数学者达成共识的两种学说: ①经典传统的组织学改变学说—肺泡上皮、血管内皮损伤学说 ②分子生物学机制。 1、肺泡上皮、血管内皮损伤学说 RIP 主要的靶细胞为肺泡Ⅱ型细胞、血管内皮细胞。 Ⅱ型肺泡上皮细胞受损后会最早发生生物学特性的改变, 从而影响对Ⅰ 型肺泡上皮细胞的修复, 导致不可逆肺纤维化。 放射性肺炎以及由炎症因子介导的急性自发性免疫样反应, 是一种淋巴细胞性肺泡炎。 这就是为何临床上应用抗生素效果不佳, 而用 糖皮质激素 治疗有的原因。 2、分子生物学机制 细胞因子媒介的多细胞间的相互作用起始并维持放射性肺损伤的过程。 与放射性肺损伤的发生发展密切相关的细胞因子,主要包括成纤维细胞增殖分化、调节细胞外基质代谢的转化生长因子-B(TGF-B)、介导炎性反应为主的肿瘤坏死因子(TNF-A)、血浆内皮素-1(ET-1)和血小板源性生长因子(PDGF)等。 2、分子生物学机制 国内外大量研究证实,TGF-B与放射性肺纤维化发生和形成关系最密切,可以作为放射性肺损伤的危险预测因子,被普遍认为是放射性肺损伤的发生机制。 照射后肺 TGF-β的表达明显增强, 发生 RIP 的患者血浆TGF-β含量在放疗结束时持续升高。 放射治疗期间血浆中 TGF-β水平的高低反映了放射性肺损伤发生风险的高低。 临床表现 早期有气促、干咳、咯痰、发热和胸部不适,以后可逐渐出现呼吸困难和干咳加重,或合并感染及心功能不全出现肺心病的症状和体征。 放射性肺纤维化主要表现为程度不同的呼吸困难,通常在1~2年时达到稳定。 诊断标准 按美国放射肿瘤学协作组ＲＴＯＧ放射性肺损伤标准评价放射性肺炎的发生。 其影像学诊断标准包括： １、有胸部放疗病史； ２、在Ｘ线片或ＣＴ上出现与放射野基本一致的肺部病变，可见斑片状、片状密度增高的模糊阴影，ＣＴ片可见磨玻璃状或云雾状阴影，典型者呈“直的边缘效应”或“十字征”，可伴有胸膜反应或少量胸腔积液； ３、肺部病变在抗生素治疗１周后不消失或将永久性存在。 相关影响因素分析 照射面(体)积、总剂量 肺是“并联器官”, 由许多相互平行的功能单位组成。如果其中一部分功能单位遭到破坏, 其它功能单位不受影响。放射性肺损伤发生的严重程度与超过肺放射性耐受量(阈值)的肺体积大小有着非常密切的关系。全肺照射时, 发生放射性肺损伤的阈值很低,约为 6～8Gy, 但部分肺组织受到照射时, 放射性肺损伤的阈值一般为 20～30Gy。 肺组织的受照容积超过 10%即可产生明显的肺损伤。 常规分割 2Gy/次时, 肺在受照射体积为 1/3、2/3、3/3 时的 TD5分别为 45Gy、30Gy 和 17.5Gy 照射野≥180cm2, 放射性肺炎发生率为 15.3%, 照射野180cm2时为 5.7%。 总剂量低于 20Gy 很少发生 RIP, 而 60Gy 几乎均有不同程度的 RIP 出现。 多个剂量参数与急性放射性肺炎发生的危险性增加相关,包括肺平均受量及接受一定剂量的体积的百分比。 肺平均受量＞８．５Ｇｙ者或增加１Ｇｙ时，Ｖ２０每增加１％时、Ｖ３０每增加１％时或Ｖ４０每增加１％时均是放射性肺炎发生率显著升高的相关因素。 肺平均受量每增加１Ｇｙ，则放射性肺炎发生的风险增加１６．２％。 肺平均受量＞８．５ Ｇｙ患 者 发 生 放 射 性 肺 炎 风 险 是≤８．５Ｇｙ患者的约３．８倍。 研究显示： 发生放射性肺炎组的平均 V20, V30, 和 V40分别为42.0%、38.0%、31.0%(n=2); 未发生放射性肺炎组的平均 V20、V30、V40值分别为 23.5%、21.0%、17.2% 目前V20评价治疗计划、预测 RIP发生率已得到了普遍的认可。 研究表明当 V20 分别为22%、22%～30%、31%～40%及40%时, 2 年 RIP 发生率分别为 0、7%