痛风指南和诊治进展-2015-5解答.pptVIP

治疗(证据等级) 注意点和评论 长期用的并发症 非药物疗法(III) 休息,抬高肢体,局部用冰块 ? NSAID/COX-2 抑制剂(± PPI) (Ib) 不适于胃肠溃疡或出血；诱导哮喘或肾功损害；与香豆素或华法林有相互作用 胃肠副作用,肾影响 秋水仙碱( Ib) 肝胆功能异常、急性感染或年龄超过70岁者慎用；观察腹泻、胃肠道耐受性和局部组织坏死 潜在的严重副作用 激素(Ib) 使糖尿病病情恶化；可能需加其他抗炎药或镇痛药或激素为中到大量 高血压,高血糖,骨疏松,胃肠道副作用 Dtsch Arztebl Int, 2009,106(34-35): 549–555. III=至少1项非试验性描述性研究(如对比或病例对照研究) Ib=至少1项RCT 1-2h用1次秋水仙碱,直到 疗效满意 出现严重胃肠道副作用 最大剂量达5-7mg 摒弃原因 大多数患者在疼痛缓解不到一半,出现严重腹泻伴轻度恶心和呕吐 Semin. Arthritis Rheum,2008, 38, 411–419 0.5mg,每日3次 发作12h内首剂1.0mg, 1h后再用0.5mg 秋水仙碱起效慢于非甾类抗炎药 非药物治疗是基础,与药物治疗同样重要 降尿酸是痛风治疗的根本保障 “达标治疗”(treat-to-target)是痛风治疗的理念 痛风关节炎发作频繁(≥2次/年) 有尿酸性结石病 有痛风石(临床或影像学) 有持续性痛风性关节炎 尿酸生成过高 痛风严重性或难治性急性发作 (如伴充血心衰或3期慢性肾病) 以往≥ 3次/年 Nature Reviews Rheumatology,2010, 6: 30-38 痛风发作缓解后1-6周开始降尿酸 无症状高尿酸血症: 有痛风家族史或尿酸性肾病,血尿酸＞9.0mg/dl,也降尿酸 药物及剂量(证据等级) 注意点 别嘌醇100–300 mg/d(渐增到 600–800 mg/d) (Ib) 肾功能降低,剂量相应减少 不能合用硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤,否则引起中性粒细胞重度低下 苯溴马龙20–100 mg/d (Ib) 肝毒性,尿酸盐结石形成风险 苯磺舒1–3 g/d,分次服用 (Ib) 肾功能正常时用, 须分次服用 枸橼酸碱化尿液( III) 每2h测尿pH;尿pH低时尿酸排泄增加;当用排尿酸药时,为防止肾结石,每日服3-4次 Dtsch Arztebl Int, 2009,106(34-35): 549–555. III=至少1项非试验性描述性研究(如对比或病例对照研究) Ib=至少1项RCT 尿酸排泄 尿酸清除率 发生比例 尿酸排泄不良型 0.48mg/kg/h 6.2ml/min 80% 尿酸生成过多型 0.51mg/kg/h ≥6.2ml/min 10% 混合型 0.51mg/kg/h 6.2ml/min 10% 尿酸清除率=尿尿酸x每分钟尿量/血尿酸 Ref:内科学, 第五版, Ｐ 早中期痛风患者 肾功正常或轻度异常 多无肉眼所见的痛风石形成、多无肾结石 多数(80%)为尿酸排泄不良型 标准量代表药苯溴马隆(100mg/d)比标准量别嘌呤醇(300mg/d) 降尿酸疗效更好: 100-300mg/d别嘌醇使用者尿酸达标率21- 55% 别嘌醇有致死报道:过敏综合征,与剂量无关,与B5801有关 苯溴马隆 仅要求Ccr25ml/min 可用于轻中度肾功能不全者 丙磺舒 要求Ccr80ml/min 肾功不全禁用 丙磺舒 水杨酸盐使丙磺舒排尿酸减弱 丙磺舒使吲哚美辛、萘普生、青霉素、头孢类、甲氨蝶呤、利福平和磺胺药毒性增强 必须分次服用 苯溴马隆 水杨酸盐和苯磺唑酮使苯溴马隆排尿酸减弱 每日1次服用 2009-2-16,美国FDA批准上市 无嘌呤样核心结构 主要适于:别嘌呤过敏、不耐受或治疗失败,或促尿酸排泄药无指证或失败者 不适于肝损害者,而对轻中度肾损者安全有效 抑制尿酸生成更强 多数用80mg/d或120mg/d者均达尿酸目标值(6mg/dl): 80mg/d 6个月时67-72%,12个月74%,而多数用300mg/d别嘌醇者不能达该水平 不良反应与别嘌醇相似:最常见肝功异常、胃肠道症状、头晕头痛、关节肌肉症状和痛风发作,但致死性过敏综合症很少 Arthritis Rheum,2008, 58 (Suppl) 需同时予秋水仙碱或NSAIDs预防痛风发作 预防持续时间有争论 1个月 3个月 至少6个月 持续直至尿酸水平正常