血流动力学监测与治疗详解.ppt

动态指标Using heart–lung interactions to assess fluid responsiveness during mechanical ventilation Michard F. Am J Respair Crit Care Med 1999;159:935–939. 机械通气吸气相 心肺交互作用 肺静脉毛细血管内大量血液被挤压入左心室 左心室血量增多，导致此时 SV 立刻上升 ? 胸腔内压 肺静脉系统血量供给下降 肺静脉系统血量空虚 左心室血量补给减少，延迟性??SV 肺静脉系统血量输出上升 ? 胸腔内压 肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力 PVR立刻上升 PPV/SVV/SPV 的应用条件 充分镇静、被动机械通气 较大的潮气量（8ml/kg） 窦性心律，HR130 次/分 PiCCO的技术原理 a. 经肺热稀释技术 b. 动脉脉搏轮廓分析技术 监测参数： 心输出量 每搏量 每搏量变量 体循环阻力 胸内血容量（ITBV）血管外肺水（EVLW） 可得到定量指标： 心输出量（CO）、胸内血容量（ITBV）、全心舒张末血容量（GEDV）、心功能指数（CFI）、外周血管阻力（SVR）、血管外肺水（EVLW）、血管通透性指数（PVPI） PiCCO (pulse indicator continous cardiac output) PiCCO CI 4.4L/min/m2 CFI 7 SVRI 999DSm2/cm5 （去甲肾上腺素维持） EVLWI 40.4 ml/kg ITBVI 787ml/m2 GEDVI 630ml/m2 PVPI 8.6 诊断与超声一致 血流动力学评估：血管内容量不足、肺水明显增高 措施？ 血流动力学监测事实 任何一种监测装置，无论简单还是复杂、有创或无创的、精确的和不精确的都不能改善病情的结局 除非同时进行能够改善病情结局的治疗 Pinsky Payen. Functional Hemodynamic Monitoring, Springer, 2004 生理学上的真理 不存在“正常心输出量”这个说法 心输出量存在下列两种情况 足够满足代谢的需要 不足以满足代谢的需要 仅仅对于心输出量的最低水平低于可能使一些组织低灌注的水平时有绝对的价值 血流动力学监测如何优化？ 不同监测有不同的监测重点 没有一个监测手段是全能的 了解每个监测手段的限制 只有能指导治疗的监测手段才能改善病情！ 血流动力学治疗：如何优化？ 治疗的目标导向 治疗的方法选择 治疗的强度 治疗的可控性 机械通气：对血流动力学治疗的作用 血流动力学治疗的流程：目标与目的 基础监测 组织氧合 微循环 最佳前负荷 容量反应性 心输出量 心肌收缩力 心功能 最佳后负荷 最佳灌注压 起点 终点 * * Pathophysiology of Congestive Heart Failure. Determinants of ventricular function. Ventricular function, and cardiac function in general, depends upon the interaction of four factors that regulate the volume of blood expelled by the heart (the cardiac output): contractility, preload, afterload, and heart rate. The first three determine the volume of blood expelled with each beat (the stroke or ejection volume), while the heart rate affects the cardiac output by varying the number of contractions per unit time. These four factors, which are intrinsic regulators of heart function, are all influenced by the nervous system. In the failing heart, especially in ischemic heart disease, it is also important to consider some purely mechanical factors, su