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PAGE  PAGE 6 表1-1 霍乱个案流行病学调查表 一、病人（带菌者） 姓名 性别 年龄 职业 住址 市、县（区） 乡（镇、街道、农场） 村 组 工作（学习）单位 二、发病与诊疗时间地点 发病时间 月 日 发病地点 采样时间 月 日 采样单位 确诊时间 月 日 时 确诊单位 报告时间 月 日 时 报告单位 入院时间 月 日 住院单位 出院时间 月 日 病人转归：痊愈 带菌 死亡 隔离时间共 日 三、主要临床表现 1．腹泻（有、无） 天，每天最多泻 次， 粪便性状（稀便、水样、米泔水样、洗肉水样、大块粘膜）， 量（多、少），方式（里急后重、通畅、失禁、绞痛）； 2．呕吐（有、无） 天，每天最多吐 次， 呕吐物性状（食物、水样、米泔样、血水样），量（多、少）， 方式（喷射状、恶心、先泻后吐、先吐后泻、吐泻同时）； 3．其他：发热、腹痛； 4．失水情况：重度、中度、轻度； 5．临床类型：重、中、轻。 四、诊断依据 可疑流行病学史 临床表现典型 霍乱弧菌检验阳性 （血清群 、生物型 、血清型 、噬菌体-生物型 ）其它： 五、疫点情况 病人发病前后的活动场所和时间 病人吐泻地点和时间 吐泻物倾倒场所和时间 污染衣、被、席等清洗地点和时间 疫点 个，范围 户 人；终末消毒时间 月 日 疫点内人群服药时间 人数 六、传染源和传播途径的追溯 病前本地乡、村、街道同样疾病的发生（有、无），时间： 月 日； 病前五天内（曾、否）外出，去何地 该地（有、无）同样疾病； 曾否在该地住宿用膳、带回水产品、其它食物 病前五天内（有、无）接触过同样病人，接触时间 月 日， 接触地点 ，方式 ； 病前五天内（有、无）外人来家，来自何地 ， 该地（有、无）本病，曾否在家住宿、用膳、带回水产品、其他食物 。 七、病前五天内饮食情况 （有、无）饮生水，地点 ，水源类型 ，日期 ； （有、无）吃生冷食品，名称 ，数量 ， 来自何地 ，数量(不同地点)