风湿性关节炎26512.doc

【概述】 ????????类风湿关节炎，是主要表现为周围对称性的多关节慢性炎症性的疾病，可伴有关节外的系统性损害。其病理为关节的滑膜炎，当累及软骨和骨质时出现关节畸形。70%患者血清中出现类风湿因子。是一种自身免疫性疾病。 ????????类风湿性关节炎在中医临床中属于“痹证”范畴。 【临床表现】 ????????大部份患者起病较缓，在出现明显的关节症状前可有乏力、全身不适、发热、纳差等症状。关节病变表现为多关节对称性肿痛，数周或数月内逐渐起病。早期表现为掌指（跖趾）关节、近端指间关节（梭形肿大）、腕、肘、膝、踝甚则颞颌关节等对称性肿痛；晨间关节僵硬，午后减轻。关节晨僵常持续1小时以上。晨僵时间越长，其病情越严重。中晚期则关节肿大，关节活动受限，逐渐变形，关节强直或畸形。典型的关节畸形，如掌指关节向尺侧半脱位，形成尺侧偏斜，近端指间关节丧失伸直功能，远端指间关节过伸和屈曲而呈“鹅颈”畸形、“钮扣花“畸形，甚则望远镜畸形手等。手指明显缩短，指关节松驰不稳，掌指关节背侧肿胀，骨间肌萎缩。当患者握拳时，掌指关节背侧象山峰隆起，相邻指间肌下陷呈山谷，即谷状畸形。关节外表现有，在肘部、鹰嘴突等关节隆突部和经常受压处可见类风湿结节；类风湿性血管炎可致指端坏死、慢性溃疡、紫癜及雷诺氏征；或因并发间质性肺炎而咳嗽难愈、气短；或因类风湿性心肌炎而心悸、气喘不宁。 【诊断】 ?诊断要点： ????????依据特征性的临床表现、类风湿因子以及手和腕的X线改变，可作出正确的诊断。目前，国内临床医生，尤其是风湿病专科医生越来越多地接受1987年美国风湿病学会（ARA）提出的类风湿性关节炎的分类研究标准： ????????1．晨僵至少超过1小时，持续6周以上。????????2．有3个或3个以上的关节肿胀，至少持续6周以上。????????3．掌指关节、近端指间关节至少肿胀6周以上。????????4．对称性关节肿胀。????????5．皮下类风湿结节。????????6．类风湿因子阳性（所用方法在正常人群中的阳性率不超过5%）。????????7．手和腕的X线照片显示有骨侵蚀或明确的骨质疏松。 ????????符合上述7项中的4项及4项以上者，可诊断为类风湿性关节炎。 【鉴别诊断】 ????????1．强直性脊柱炎：男性青年易患病，主要侵犯脊柱、骶髂关节，易致脊柱关节骨性强直，椎间韧带钙化，脊柱X线呈方椎或竹节样改变。周围关节受累多为非对称性寡关节炎，且90%-95%本病患者HLA-B27阳性。人体白细胞抗原 ????????2．Reiter综合征：多为男性，20-40岁多见，急性发病，具尿道炎、关节炎、结膜炎三联征。旋涡状龟头炎和脓溢性皮肤角化病有同样意义。反复性非对称性多关节炎主要侵犯膝、踝、跖趾及趾间关节，骶髂关节及脊柱亦可受累。 ????????3．银屑病关节炎：有银屑病的皮肤表现，关节病变以末端指间关节为主，拇指指间关节、足趾趾间关节、骶骼关节和脊柱亦可受累，不出现皮下结节。 ????????4．骨关节炎：中老年发病，患病率随年龄增长而增加。受累关节疼痛，无发热，无压痛，关节X线可见关节间隙变窄，软骨下骨硬化，呈象牙质变性，边缘性骨赘及囊性变，无侵蚀性病变。 ????????5．风湿性关节炎：多发于青少年，主要累及四肢大关节，表现为游走性关节炎，关节红肿热痛，很少遗留关节畸形，可伴有心肌炎。血抗链球菌溶血素“O”效价升高，血沉增快，类风湿因子阴性。水杨酸制剂（如阿斯匹林）疗效迅速而显著。 ????????6．系统性红斑狼疮：早期出现手部关节炎时，难与类风湿性关节炎相鉴别，但X线检查无侵蚀性改变与骨质改变。此外，特征性皮损、血清抗核抗体、抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体阳性及肾脏损害，出现蛋白尿等可资鉴别。 ????????7．痛风：多为男性，起病急骤，数小时内出现关节红肿热痛、疼痛剧烈不能触摸，关节炎的好发部位为第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯踝、膝、肘、腕及手指关节。持续的高尿酸血症，痛风结节、关节腔穿刺或结节活检可见到针状尿酸结晶可资鉴别。 【治疗】 一、分型治疗 （一）活动期治疗 1．寒湿痹阻 ????????主证：肢体关节疼痛、肿胀或重着，局部皮色不红，触之不热，晨僵明显，关节屈伸不利，遇冷则痛甚，得热则痛减，或见恶风发热、汗出、肌肤麻木不仁，舌淡或淡红，苔薄白或白厚，脉弦紧或浮缓。 ????????治法：祛风散寒，除湿通络。 ????????方药：乌头汤加减。 ????????制乌头12g 白芍15g 黄芪15 g 防风15g 炙甘草6g 桂枝15g 羌活12g 独活15g 海风藤30g ????????加减法：若风盛关节游走性疼痛、恶风者，加白芷12g，桑枝30g， 白花蛇1条以祛风止痛；寒盛关节疼痛剧烈，得