审核规则说明(2015.8.6用)研讨.ppt

武汉市医保管理审核系统;介绍内容：;;ICD10疾病诊断库和中医疾病诊断库正式上线，要求两定机构必须和市医保疾病库保持同步。 改造中心端和医院端疾病上传端口，要求上传多个疾病诊断 建立药品，诊疗目录限定支付icd10疾病编码适应症对照表 建立规定病种二级目录库，纳入审核平台管理。 开展定点医疗机构非招标医保药品的申报的工作，并纳入目录库管理。 ;一、医保管理审核系统完成的基础工作 ;在遵循现有信息系统和审核业务流程的基础上，将医保审核报销规则及临床规则编入辅助审核软件系统。;一、医保管理审核系统完成的基础工作;*;*;*;审核依据;*;*;;27个规则内涵介绍;*;审核规则结果分类违规：;;*;*;*;*;*;*;报销规则--中药饮片超量;*;报销规则--重复超量用药（门诊）;*;*;报销规则--限儿童;*;*;*;*;*;报销规则--阶梯用药;报销规则—超量取药;;*;报销规则--???定频次;*;*;*;报销规则——限定手术价格;*;报销规则——项目与项目匹配;*;报销规则– 超限定疗程;*;报销规则-- 重复收费;*;临床规则—用药安全审核;统计规则--单张单据药品种类异常;*;*;统计规则—分解住院;*;*;*;*;;;;;审核结果汇总分析;审核结果汇总分析;审核结果汇总分析;;;;;;;;;;;;审核结果分析; 成效; 给定点医疗机构带来的成效;建立审核规则专家评审机制。;