初次取证所需表格及流程.doc

附件1 山东省建筑施工特种作业人员安全技术考核培训申请表（一） 培训类型:初次取证 编号： 申请人姓名性别照 片身份证编号文化程度联系电话申请考核工种类别工种工龄用人单位名称联系电话工作简历相关材料 □身份证（原件、复印件） □毕业证书（原件、复印件）或者学历证明原件 □体检报告，医疗机构名称： 体检报告编号： 我已经仔细核对所填写的内容和提交的材料，保证其准确、真实。对因提供有关信息和资料不实所造成的后果，本人自愿承担相应的责任。 申请人本人（签章）： 年 月 日培训 机构 意见（盖章） 年 月 日  注：1、此表为学员自主申请使用的申请表格式； 2、用人单位名称一栏可根据情况填写，没有单位的可以不填写。 附件2 山东省建筑施工特种作业人员安全技术考核培训申请表（二） 培训类型:初次取证 编号： 申请人姓名性别照 片身份证编号文化程度联系电话申请考核工种类别工种工龄用人单位名称联系电话工作简历相关材料 □身份证（原件、复印件） □毕业证书（原件、复印件）或者学历证明原件 □体检报告，医疗机构名称： 体检报告编号： 我已经仔细核对所填写的内容和提交的材料，保证其准确、真实。对因提供有关信息和资料不实所造成的后果，本人自愿承担相应的责任。 申请人本人（签章）： 年 月 日用人 单位 意见申请人为本企业雇佣人员，申报资料真实可靠，同意参加培训。 负责人（签章）： （盖章） 年 月 日培训 机构 意见（盖章） 年 月 日  注：此表为建筑施工企业集中申请使用的申请表格式 附件3 建筑施工企业特种作业人员初次取证培训报名汇总表 申报单位：（盖章） 报名人数： 填表日期： 序号姓 名性别年龄身份证号码学历工作单位培训工种备注1234567891011填表人： 联系电话： 附件4 建筑施工特种作业操作人员健康体检表 医院名称： 等级： 姓名性别身份证号一寸近期 免冠彩照申报特种作业工种工作单位联系电话：身高 （cm）体重（kg）精神状态 听 力左耳右耳医师检查意见： （签字） 年 月 日视 力左眼右眼辩色力左眼右眼血压脉搏医师检查意见： （签字） 年 月 日神经及精神疾病脑电图（可或缺）肺呼吸道疾病心血管疾病心电图（可或缺）腹腔器官疾病骨骼及关节四肢医师检查意见： （签字） 年 月 日脊柱既往史心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）本人确认有无及签名： 年 月 日家庭史心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）检查结果有无：①器质性心脏病 ②癫痫病 ③美尼尔氏症 ④眩晕症 ⑤癔病 ⑥震颤麻痹症 ⑦精神病 ⑧痴呆症 ⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”） 结果意见：主管医师意见： 查体医院门诊部（公章） 年 月 日培训 机构 审查 意见根据以上健康情况，由培训机构按《山东省建筑施工特种作业人员安全技术考核准（试行）》中“基本条件”之2审查身体健康状况是否合格。 培训机构公章