肠外瘘治疗的对策研讨.ppt

肠外瘘治疗的对策;肠外瘘;肠外瘘的危害主要是因肠液溢出肠腔引起的一系列病理生理改变。 1.内稳态紊乱 肠瘘时大量液体及电解质丧失，加之进食受限，造成水、电解质、酸碱平衡紊乱，如不能得到及时纠正，将引起循环血量减少，继而有肾功能障碍，器官功能衰竭。 内稳态紊乱与循环衰竭是肠外瘘的重要死亡原因。 ;2.营养不良 ①不能进食， ②丢失了含有较多蛋白质的胃肠液， ③肠外瘘并发感染，使机体处于高分解状态，加重营养不良状态， ④更严重的是随着时间的推移，出现维生素及微量元素的缺乏而出现一系列症状。 营养不良是肠外瘘的另一重要死亡原因。 ;3.感染 肠液含有消化酶和大量的细菌，进入腹腔后，消化酶对周围组织有腐蚀、溶化的作用，在此基础上，细菌入侵、繁殖，形成感染，而形成弥漫性腹膜炎、腹腔脓肿，进而出现全身感染、多器官功能不全???至衰竭。 感染是当前肠瘘病人死亡的主要原因。;按部位分类（以距Treitz韧带远侧100cm为界）;按瘘的数量或涉及器官分;按肠外瘘的形态分类;肠瘘的诊断;在大部分肠外瘘的病人，诊断并不困难，如：腹腔引流管或感染的切口有肠液、粪便、气体溢出，有的还可看到肠管或肠粘膜；但有时，瘘孔小、位置深在、瘘管迂曲，肠液或气体不易排出，临床难以诊断，这就需要经过我们的努力去明确诊断。;在手术后，当病人出现： 难以解释的高热与白细胞升高 腹胀，不排气，腹部压痛、腹肌紧张，甚至腹腔积液 进行性加重的脓毒症休克 突发休克 ARDS 脏器功能障碍进行性加重 创口经久不愈，或愈后又破溃 应警惕肠瘘的发生;这时我们要做的是： 1.对于留置腹腔引流管或伤口已敞开者，口服染料或炭末，但常常实用价值不大。 2.消化道造影 见到造影剂溢出肠道即可诊断，同时还可以判断瘘的位置、瘘是否与腹腔的脓腔相通，瘘口数量（是否为多发瘘），瘘管走行方向，瘘上下端肠管通畅情况、有无胃肠道原发疾病，帮助决定进一步治疗方案。;3.瘘管造影 对于已经发现瘘口的，可经瘘口注入造影剂，可以显示瘘管部位、走行方向、是否完整、肠壁瘘口和腹壁瘘口间有无脓腔，同时还可了解肠瘘及其肠袢的情况。 但在瘘管较细时，阻力较大，常常显示不完全。 ;4.B超检查 可以发现较大的腹腔脓肿与积液 可以在B超引导下行腹腔穿刺，如吸出肠液，可诊断肠瘘；也可在B超引导下置管，引流脓肿。 易于在床旁实施， 但易于为腹腔胀气的肠管所影响，不易发现 肠袢间的脓肿、深部脓肿、腹膜后脓肿、蜂窝织炎 检查结果受个人因素影响很大 ;5.CT检查 不受腹腔积气肠管的影响， 可以明确发现肠袢间的脓肿、深部脓肿、 腹膜后脓肿、蜂窝织炎 最大程度消除主观因素影响 应重视进行腹部CT检查 6.必要时可手术探查 ;7.其他相关检查 肠外瘘常伴有水、电解质、酸碱平衡紊乱及循环障碍等内稳态失衡，感染，营养不良及器官功能损害，除明确肠瘘的诊断外，还应对内稳态、营养情况、重要器官功能进行检查及监测，尽早治疗，预防和降低肠瘘并发症的发生。 8.原发病及并存疾病的检查和监测 ;肠瘘的治疗;肠瘘的治疗原则 1.纠正内稳态失衡 2.早期充分引流，严格控制感染 3.加强瘘口的局部处理 4.加强营养治疗 5.维护重要器官功能 6.防治并发症 7.恰当的选择决定性手术的时机关闭瘘口;1.纠正内稳态失衡： 发生瘘以后，可以迅速发生内稳态失衡，应根据肠液的流失量及时从静脉补给适量的液体与电解质; 2.早期充分引流，严格控制感染： 当发现有肠外瘘时，要及时地将漏出的肠液引流至体外，控制感染。及时行剖腹探查术，清除腹腔内的肠液及分泌物，必要时行腹腔造口术。 抗生素不能代替引流 引流不能代替合理的抗生素使用 （复苏、抗感染药物的合理使用、脏器功能支持、免疫营养）;感染源控制具体原则 尽早介入的原则 损伤控制的原则 控制、去除感染源 引流方式的改进 引流部位合理：在腹腔固有的潜在间隙及感染源处放置引流 被动引流 →主动引流（双腔负压吸引管）;3.瘘口的局部处理 直接或间接影响治疗的效果，良好的瘘口局部处理有利于控制感染，减少肠液的流失有利于维持内稳态平衡以及营养供给的效果。 常用的瘘口局部处理方法有: (1)双套管负压引流 (2)水压、管堵、粘合胶堵 (3)硅胶片内堵;4.营养治疗： 在肠液流出量大的病人，营养支持是治疗的一个重点。可采取肠内与肠外的途径。 全肠外营养支持：①供给全部营养，②减少胃肠道分泌液量的50%-70% ，利于肠瘘的自行愈合。 生长抑素可明显地减少胃肠液的分泌。与TPN 两者配合使用，使胃肠液的分泌锐减，肠外瘘的漏出量可减少约70%，有利于肠外瘘的愈合。 结合用生长激素增加蛋白质合成，可促进瘘管的愈合。 ;肠内营养有较多的优点，可随病人的情况加以选择。 肠外瘘病人营养消耗量大，病程长，营养支持的方法应根据病情与病程