中医方剂：【方药】桂枝汤兼变证.docVIP

【方药】桂枝汤兼变证 ?吴永刚 ???桂枝汤之所以被后世奉为经方之首、“群方之冠”。就在于该方组方严谨，配伍丝丝入扣，临证加减一味，方证内涵大变，适应症也发生变化。现结合《伤寒论》原文，细心体悟，把握其中要旨，临证定能执简驭繁，举一反三。 ? 1、桂枝加葛根汤证 主症： 《伤寒论》（以下省略）14条：“太阳病，项背强几几者，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。” 本条论述太阳中风兼经输不利的证治。 “项背强几几”的“几几”在写法上没有钩，有钩读“ji”，在这里音“殊”。“几几”古时比喻短羽之鸟，或幼鸟羽毛不丰，伸颈欲飞不能。在这里是一个形容词，形容相背拘急，俯仰不能自如之状，是相背强急之重症。“太阳病”本证有头项强痛“1条”，此条又用新词提出，显然，比头项强痛严重得多。 “反汗出恶风”的“反”字意义深刻。依据项背强几几的症状应为寒邪所致，寒邪为患，其性凝滞，主收引。太阳经项背感受寒邪，致经输不利，应是太阳伤寒表实证象。按理应该无汗，这里却出现了“汗出恶风”，表明非寒邪所伤，应为风邪所伤，太阳中风证，故曰：“反”。 病机：风邪客于太阳经输。 ①太阳经气不舒??????②营卫不和致津液不能敷布。 方药：桂枝汤加葛根汤 桂枝汤治疗太阳中风；葛根治疗项背强几几。 葛根辛甘性平，在此方中作用有三：①葛根善解肌祛风，助桂枝汤解表，故“不须啜粥”；②疏通经脉凝滞，以治太阳经输不利；③葛根生津液，使津液敷布，缓解拘急。 另，本方中记载有麻黄，据宋朝林亿等人校订，有麻黄是错误的，有汗不可用麻黄。 以上所治，太阳中风兼太阳经气不舒证。 临证但见太阳经气不舒证，即可用桂枝加葛根汤。用此方的关键是汗出。 ? 2、桂枝加厚朴杏子汤证 主症： 以下两条论述太阳中风兼喘的证治。 18条：“喘家作，桂枝汤，加厚朴杏子佳。”此条文提示的主症是：“喘家作”。 《伤寒论》中多处用“家”字，多指痼疾。“喘家”就是素有气喘病人。“作”指发作，是新感引动宿疾，是何原因引发的呢？依“桂枝汤”三字推断，当是太阳中风引发宿喘发作。喘家平素肺气不利，易??邪气，一旦患太阳中风，肺气失宣，则气喘加剧。单用桂枝汤很难平定喘息，所以，用厚朴、杏子（杏仁）降逆平喘。“佳”字提示厚朴、杏仁在此方中只是对症治疗，并非解决根本问题，是急则治标之法，故曰“佳”。 43条：“太阳病，下之微喘者，表未解故也。桂枝加厚朴杏仁汤主之。”这一条文提示的主症是：“下之微喘”。 “太阳病”须用解表之法，即使见到当下之症---大便鞭解，也应先解表，才可攻里。若太阳病误下之后，表邪乘虚内陷。 此条文“下之微喘”在此有两个含义： ①????下之后，在表之邪气稍稍入里，影响肺气不利而上逆； ② 表明下之后，里气未虚，仍欲还表而上逆。与15条：“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者，不得与之。”的“气上冲”机理如出一辙。因此，原文进一步阐明“表未解故也”。所以，桂枝汤证仍在，喘是桂枝汤的兼证。因该证治法是表里兼顾，又是新疾，用此方治之，诸症可尽愈，而言“主之”。 ?????病机：太阳中风证兼喘。 ???????????①素有喘疾又患中风????②太阳中风误下微喘 ?????治则：解肌祛风，降气定喘。 ?????方药：桂枝加厚朴杏仁汤 ???????????桂枝汤---太阳中风 ???????????厚朴、杏仁----降气平喘 ??????临证每遇太阳中风而兼喘，无论何因而致喘均可用厚朴、杏仁，只是“佳”与“主之”有别。 ? 3、桂枝加附子汤证 主症： 20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。” 此条论述过汗伤阳，太阳中风兼表阳虚的证治。 “遂漏不止”表明汗出难以控制，如漏状，形容汗出太过，同时表明卫阳功能失司，表阳已虚。是何原因所致？依据原文可知，“太阳病，发汗”本是正法。用桂枝汤发汗需要“温覆”“啜热稀粥”方可取汗，很难致“漏”汗。最大的可能就是桂枝汤证误服了麻黄汤。太阳中风本就有汗，“营弱卫强”，更用麻黄则汗出峻烈，是卫气更虚，营气更弱，则“遂漏不止”。 “其人恶风”表明表证未解。 “小便难”由于汗出过多，既伤阳气，有耗损阴液。膀胱“州都之官，津液藏焉”，所藏津液少了，气化不能则小便难。 “四肢微急，难以屈伸”?“阳气者，精则养神，柔则养筋”，阳虚津亏，阳不足以温煦，阴不足以濡养。 ????病机：太阳中风，兼表阳虚。 ????治则：调和营卫，解肌祛风，兼扶表阳 方药：桂枝加附子汤 方中附子辛温大热，具有温经固表之功，表阳来复，腠理致密则汗止。阴液借水谷自然可以化生了。 ? 4、桂枝去芍药汤证 主症： 21条：“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”此条文指出了“脉促胸满”的主症。 此条论述太阳中风兼胸阳不振的证治。 太阳病本应发表，