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巧家仁安医学助学基金助学申请表
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巧家“仁安医学助学基金”助学申请表
姓 名性别
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出生日期民族家庭详细地址开户行及账号身份证号联系电话申请类别毕业学校名称班 级高考准考证号高考分数录取大学名称录取时间专业录取学历总学制 年电子邮箱QQ号家庭
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成员称谓姓 名职 业月收入主要来源申请
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申请人： 申请时间： 年 月 日诚 信
承 诺以上所填内容情况皆为真实，如有虚假，愿意按照定向培养协议有关条款接受处罚。
学生签字： 家长签字：
年 月 日毕 业
学 校
推 荐
意 见
学校（盖章）： 负责人签字：
年 月 日乡 镇
意 见
乡镇政府（盖章）： 负责人签字：
年 月 日县 妇
女 联
合 会
意 见
县妇女联合会（盖章）： 负责人签字：
年 月 日填表说明：
1、家庭详细住址要具体的村、组，如：**县**乡（镇）**村**组。
2、家庭成员职业一栏，可填写农民、学生。
3、照片处粘贴本人近期免冠2寸彩色照片。
4、此表一式两份，县妇联、仁安医院各一份。
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