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中華心理衛生協會個人／永久會員入會申請書 會 址：10361 台北市民權西路136號16樓之一 聯絡電話：02 傳真：02E-Mail： HYPERLINK mailto:mhat.tw@ mhat.tw@ 劃撥帳號 帳戶：社團法人中華心理衛生協會 會員類型□個人會員（入會費+常年會費共2,000元，成為正式會員後每年繳納常年會費） □永久會員（入會費+永久常年會費共21,000元）編號姓名性別□男 □女出生___年___月___日最高學歷□博士 □碩士 □學士 □專科 □高中(職)畢業校系 (科)所經 歷 (最近兩個)1. 2.現 職職 稱心理衛生工作經驗相關研究興趣或領域 （至少3個）□1.國家心理衛生政策 □2.社區心理衛生 □3.校園心理衛生 □4.職場心理衛生 □5.輔導與諮商 □6.心理測驗 □7.學業輔導 □8.心理健康議題倡導 □9.多元文化諮商 □10.生涯就業諮商輔導 □11.教育訓練 □12.輔導研究 □13.輔導督導 □14.輔導行政 □15.婚姻與家庭諮商 □16.醫療□17.護理 □18.社會工作 □19.情緒輔導 □20.壓力調適 □21.助人專業倫理 □22.性別關係與教育 □23.性別平權 □24.暴力與性侵害防治 □25.多元性別諮商 □26.親職教育 □27.網路諮商 □28.表達性治療 □29.危機事件處理訓練 □30.大眾傳播 □31.家屬及病人權益 □32.其他_________________________關心/倡導之族群、議題可演講的主題/實務經驗通訊地址1. （優先）□□□-□□2.□□□-□□電 話公傳真宅手機電子信箱1. （優先）2.有無加入 其他民間組織(NGO)□無 □有(請填寫)______________________________________________請問您加入會員的期待 （可複選）□以優惠價報名相關活動 □參與專業繼續教育課程 □增加專業社群交流 □獲得心理健康專業資訊 □獲得心理健康相關活動、會議消息 □貢獻所長，提供社群服務（請說明） 對象： 內容： □提供專業繼續教育課程（請說明） 對象： 課程內容： 時數或上課形式等： □其他入會期待（請說明） 中華心理衛生協會會員服務調查 請勾選下列您較有興趣參與之活動方式： □1.教育訓練課程 □2.研討會 □3.主題論壇 □4.小型工作坊 □5.座談會 □6讀書會□7.體驗活動 □8.其他（請說明）_________________________________________________ 請勾選下列您較有興趣參與之活動主題： □1.心理健康促進 □2.心理諮商 □3.藝術治療（音樂、舞蹈、戲劇、美術、攝影等）□4.心理劇 □5.親子教養 □6.性別關係 □7.自我成長 □8.職場生涯 □9.人際溝通□10.情感探索 □11.身心紓壓 □12.其他（請說明：__________________________） 依照您職務上的專業要求或個人期望，您希望本會提供哪些會員服務？ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 依照您的專業和實務經驗，您本人或者所服務的單位??團隊，可以提供本會會員或社區民眾、其他專業人員、對象之活動內容為何？ _________________________________________________________________________________________________________________