EuroPCR2007公布非ST段抬高性急性冠状动脉综合征最新ESC指南.docVIP

EuroPCR 2007公布非ST段抬高性急性冠状动脉综合征最新ESC指南 钱菊英? ?? ?? ?? ?复旦大学附属中山医院? ? 上海市心血管病研究所? ? 近年来针对非ST段抬高性急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）的临床研究不断有新的结果公布，尤其是有关新型的抗栓药物，以及侵入性方案和保守方案之间的比较。在相关并发症的处理方面，特别强调了以往未引起足够重视的出血问题，因为有研究证明出血将使30天及长期的死亡和心肌梗死（MI）的发生率增加4倍之多。因此，2007年欧洲心脏病学会（ESC）制定了有关NSTE-ACS的指南，除了涉及上述内容的更新外，还对特殊的情况如糖尿病患者、老年患者、女性以及合并有贫血和慢性肾功能不全的患者进行了专门的阐述。以下是该指南的主要内容摘要：? ? 一、 有关诊断和危险性分层的建议? ? 1．应结合患者的病史、症状、ECG、血清生化指标和危险性评分??结果对NSTE-ACS进行诊断和短期的危险性分层（I-B）。? ? 2．对个体的危险性评价应该是一个动态的过程，随患者的临床情况进展而更新。? ? 3．应在就诊10分钟内进行12-导联的ECG检查，并请有经验的医生分析ECG（I-C），应该记录更多的导联（V3R，V4R以及V7-V9），如果症状反复，应重复行ECG检查，并在6小时、24小时和出院前复查ECG（I-C）。? ? 4．立即采血测定肌钙蛋白（cTNT或cTNI），在60分钟内出结果（I-C），第一次结果阴性者在6-12小时后重复（I-A）。? ? 5．应用已确定的危险性评估系统（如GRACE系统）进行初步和随后的危险性评估（I-B）? ? 6．推荐使用超声心动图协助诊断或鉴别诊断（I-C）。? ? 7．对无反复胸痛，ECG正常，肌钙蛋白阴性的患者，建议出院前使用无创伤性负荷试验诱发心肌缺血（I-A）。? ? 8．进行危险性分层时应考虑下列有关长期死亡和MI的预测因素（I-B）：临床因素（年龄，心率，血压，Killip分级，糖尿病，MI/CADS病史），ECG指标（ST段压低），实验室指标（肌钙蛋白，GFR/CrCl，Cystatin C，BNP/NT-proBNP，hsCRP），影像检查结果（射血分数降低，主干病变，3支血管病变），危险评分结果。? ? 二、 有关抗缺血药物的建议? ? 1．β-阻滞剂推荐用于所有无禁忌症的患者，尤其是合并有高血压和心动过速者（I-B）。? ? 2．在心绞痛时的急性处理时，静脉或口服硝酸酯类可有效缓解症状。? ? 3．对已接受β-阻滞剂和硝酸酯类的患者，钙通道阻滞剂可缓解症状，在有?-阻滞剂使用禁忌症的患者和血管痉挛性心绞痛的患者可使用钙通道阻滞剂。? ? 4．除非联合β-阻滞剂，不应使用尼福地平和其他的二氢吡啶类药物（III-B）。? ? 三、 有关抗凝治疗的建议? ? 1．推荐在抗血小板治疗的基础上，所有患者使用抗凝治疗（I-A），抗凝治疗应同时根据缺血和出血事件的风险加以选择（I-B）。? ? 2．一些抗凝药可供选择，包括普通肝素（UFH），低分子肝素（LMWH），fondaparinux，比伐卢定（bivalirudin）。这些药物的选择视初步的治疗策略而定（紧急侵入方案，早期侵入方案或保守方案）。? ? 3．在紧急侵入方案中，应立即开始使用UFH（I-C）或依诺肝素（IIa-B）或比伐卢定（Ia-B）。? ? 4．在非紧急侵入方案情况下，在早期侵入方案和保守方案尚未确定时，推荐使用fondaparinux，因其有最有利的有效/安全性，依诺肝素的有效/安全性逊于fondaparinux，只用于出血危险较低的患者（IIa-B），相对于fondaparinux，依诺肝素以外的其他LMWH或UFH的有效/安全性情况还不清楚，无法作出推荐（IIa-B）。? ? 5．PCI术时，无论最初使用的抗凝药是UFH（I-C），依诺肝素（IIa-B）或比伐卢定（I-B），应在术中继续使用，而在使用fondaparinux者，需要增加UFH的标准剂量（50-100IU/kg，一次注射）（IIa-C）。? ? 6．侵入性手术后24小时内可以停用抗凝药物（IIa-C），在保守治疗方案者，fondaparinux、依诺肝素或其他LMWH可持续使用至出院时（I-B）。? ? 四、有关口服抗血小板药物的建议? ? 1．建议阿司匹林用于所有无禁忌症的NSTE-ACS患者，起始负荷剂量为160-325mg（非肠溶制剂），随后每日75-100mg长期服用（I-A）。? ? 2．对所有的患者，立即服用300mg氯吡格雷，随后每日75mg（I-A）。氯吡格雷应维持服用12个月，除非有明显的出血风险（I-A）。? ? 3．对所有存在