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安全第一训练先行 　　安全第一训练先行 　　12-07-2005 09:38:26 CARNOC 刘清贵 　　——我看第二次修订的“CCAR-121-R2” 　　中国民航总局航空安全办公室? 刘清贵（机长） 　　近年来，我国每年所发生的各类安全事故造成70多万人伤残，给近百万个家庭带来不幸，经济损失高达2500亿元，相当于两个多三峡工程。研究表明，安全保障措施的预防性投入效果与事后整改效果的关系是1:5的关系。即：“1元事前预防＝5元事后投资。” 　　安全效益“金字塔法则”：设计时考虑1分的安全性，相当于加工和制造时的10分安全性效果，而能达到运行或投产时的1000分安全性效果。由此可以说，“超前预防”优于“事后整改”。现代工业生产系统是人造系统，这种客观实际给预防事故提供了基本的前提，完全可以通过各种合理、行之有效的措施，最大限度地消除事故隐患。据了解，美国美孚石油公司推行科学安全管理活动后，使公司事故率下降了48％；工人工伤赔偿资金比20世纪80年代减少93％。 　　1980-1996（含）年间，全球民航运输飞行共发生了621起重大事故。在这621起重大事故中，有32起信息不全，余下的589起信息比较充分。通过分析这589起飞行事故，得出的结论是447起（76%）直接涉及机组，有517起（88%）事故，机组被视为直接因素之一。 　　对事故进行“单一直接因素分析”（将每一事故列出众多个“直接因素”，但其中仅有一个被认为是主要的“直接因素”）表明：缺乏空中“情境意识”，占20.9%；行为疏忽/不适当行为，占19.7%；飞行操纵，占12.9%；按键错误，7.8%；不良技术判断/飞行技能，占3.7%；故意不遵守程序，占2.7%；设计缺陷，占2.2%；风切变/失控/紊流/阵风，占2.0%；维护或修理疏忽/失误/不充分，1.7%；系统失效，占1.7%。前六个主要直接因素均源自“机组”，占到了589起重大事故的67%。此期间，亚洲地区共发生飞行事故117起，排在前三位的是“缺乏空中情境意识”（31.6%）；“行为疏忽/不适当行为”（16.2%）；飞行操纵（9.4%）。“缺乏空中情境意识”通常涉及到缺乏对近地的估计，常见的是航空器未安装近地警告系统GPWS和/或精密进近辅助装置不可使用，直接结果就是常说的“可控飞行??地CFIT”事故。“行为疏忽/不适当行为”主要指机组不用目视参考或目视失去时，继续下降到决断高（DH）/高度（DA）或最低下降高（MDH）/高度（MDA）以下。 　　1990-2001年，中国民航发生飞行事故35起，排在前三位的飞行事故为机组原因造成飞机失控（共9起，占25.7%）、撞山（8起，22.9%）、冲出跑道（5起，占14.3%）；排在前五位的诱发原因是CRM不良（31起，占88.6%）、机组配合不作为（21起，占60%）、缺乏交流或交流不好（21起，占60%）、处境意识差（21起，占60%）以及无交叉检查或不良的交叉检查（19起，占54.3%）。 　　1990-2001年，中国民航发生飞行事故征候361起，发生次数和所占比例排在前三位的是：一是机组操纵不当（173起，47.9%）。机组操纵不当主要表现为基本驾驶术不高，偏差修正能力较弱。近年来随着机载设备数字化、智能化、自动化程度不断提高，有的航空公司在年度复训中，处理不好“手控飞行”与“自动飞行”的辩证关系，将两者对立起来，过分强调全程“自动飞行”，忽视对基本驾驶术的训练，飞行员自身对基本驾驶术的重视程度也日渐降低，如航班飞行：起飞上升到1000英尺就无一例外地接通自动驾驶仪、直到下降进近至1000英尺之后才脱开自动驾驶仪改为手控飞行，这种飞行方式虽然极大地解放了飞行员剩余精力，但另一个方面却导致了我国民航飞行员基本驾驶术整体有所退化的趋势；另外我国民航运输航空公司飞行员绝大部分来自民航飞行学院，毕业学员飞行经历只有250-280小时，直接进入航空公司担任大、重型机副驾驶，过渡机型很少，手控飞行机会不多（特别是侧杆操纵的重型飞机，副驾驶一般不允许在航班上操纵飞机），这也是基本驾驶术得不到巩固和提高的重要原因。二是违反规章程序飞行（72起，19.9%）。主要表现为机组忽视规章、标准化意识弱、随意性大，甚至盲目蛮干。三是CRM（机组资源管理）能力不强。从飞行事故征候发生的原因来看，与CRM有关的征候次数为317起，所占百分比为87.8%。其中，与交流有关的征候次数为201起，占55.7%；与交叉检查有关的征候次数为185起，占51.2%；与机组配合有关的征候次数为161起，占44.6%。这一现象说明，不良的CRM技能是影响我国民航飞行安全的主要因素。 　　从上述分析发现，机组是导致飞行安全问题的最主要原因。对于“缺乏空中位置意识”导致的飞行安全隐患，可以通过改进飞机