手术切口感染调查表.docVIP

d:data\stdform\f-wdsurv05.doc 患者联系电话：____________________ 切口调查数据 [ 外科 / 骨科 / 妇科 ] Data for Wound Surveillance [ SRG / ORTH / GYN ] 医院名称HN : 复旦大学附属中山医院姓名NAME : _________________住院号PID____________病区/床号WARD/BED: ____________ 性别SEX/年龄AGE : _____ /______体重BW (Kg) : [ ] 入院日期ADM DATEy___ /m___ /d____手术日期OT DATE : Ey___ /m___ /d___ 手术类型OT TYPE [ 急诊EM / 择期EL / 损伤 TL] 手术持续时间OT DURATION [ ] (分钟MINS.)手术医生SURGEON______________ [ ]职称EXPERIENCE：高级High /中级Middle/初级Low 第一助手ASSISTANT_____________ [ ]职称EXPERIENCE：高级High /中级Middle/初级Low 切口个数WOUND NO. : [ ]切口等级WOUND CLASS [ ]术前外周血白细胞WBC : _____________基础疾病Under. Disease 1. ______________________ [ ] 2. ______________________ [ ] 3. ______________________ [ ] 预防性抗生素PROPHYLAX (术前PRE-OP) : [ I / O / N / T ] 抗生素ANTIBIOTIC（术中INTRA-OP） : [ 是Y /否N ]术后抗生素POST - OP : [ N / P / W / T ]抗生素1 Antibiotics 1_______________ [ ]量* 次dose [ ] 途径：静脉IV/口服PO/其它etc ________________[ ] 量*次dose [ ] 途径：静脉IV/口服PO/其它etc ________________ [ ] 量*次dose [ ] 途径：静脉IV/口服PO/其它etc 抗生素2 Antibiotics2_______________ [ ]量* 次dose [ ] 途径：静脉IV/口服PO/其它etc ________________ [ ]量* 次dose xc[ ] 途径：静脉IV/口服PO/其它etc ________________ [ ] 量*次dose [ ] 途径：静脉IV/口服PO/其它etc 抗生素3 Antibiotics3_______________ [ ]量* 次dose [ ] 途径：静脉IV/口服PO/其它etc ________________[ ] 量*次dose [ ] 途径：静脉IV/口服PO/其它etc ________________ [ ] 量*次dose [ ] 途径：静脉IV/口服PO/其它etc 术前有无口服抗生素肠道准备[ 有Y / 无N ]  转归FINAL DISP.: 出院/ 死亡/ 转科/转院 转归日期DISP. DATE :y______/m______/d______ 感染INFECTION : [ 是Y / 否N ] 感染日期INF. DATE :y _____/m_____/d_____ 脓液PUS[ 是Y