CE03+CE04临床研究设计方案概论.ppt

第三讲临床研究的常用设计方案; 一、临床研究设计方案的类型; ;2.按研究内容分类; 二、临床研究设计方案的选择; 1.选择临床研究设计方案的依据;2.临床研究设计方案的选择;三、临床研究设计方案; （一）随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）;1.RCT的必要性;⑶其他类型研究设计方案可能夸大或缩小治疗措施的真实效果 1977年，对32篇抗凝剂治疗急性心梗的临床试验进行分析和评价：6篇RCT、8篇非随机对照试验、18篇历史对照试验 与RCT比较，历史对照试验与非随机对照试验死亡危险度降低率被夸大了35%、6%;2.RCT的应用范围;3.RCT的设计原则和特点;4.RCT的设计模式;抗血小板药物预防心肌梗死复发效果研究;⑴样本量：提到吗→计算正确吗→量合适吗？ ⑵是真的RCT吗： 介绍产生随机序列的具体方法吗？是真正随机吗？/半随机 随机分??序列隐藏？ 实施过程：谁产生分配序列、谁登记患者、谁分配患者 ⑶盲法：有吗？盲谁？具体方法？ ⑷诊断标准、纳入标准、排除标准的正确性 ⑸不同类型资料是否提及相应的统计学分析方法;均衡性检验 统计描述与统计推断 计数指标 治愈率、有效率、不良反应发生率、病死率、病残率、生存率 卡方检验、Fisher确切概率法、 Logistic回归分析 RR、AR、AR%、RRR、ARR、NNT、NNH 等级指标 痊愈、有效、好转、无变化 Ridit分析;计量指标 均数±标准差、中位数(四分位数间距) 、几何均数 t 检验、方差分析、秩和检验、重复测量方差分析 相关分析、多元线性回归分析 失访的处理 建议采用意向治疗分析（intention to treat analysis, ITT） 完成治疗分析（per protocol analysis, PP）可能高估结果;优点;如何克服单个RCT的局限性;阿司匹林对AMI的疗效直至80年代初期仍有较大争论。 欧美等多国组织了ISIS-2（Second International Study of Infarct Survival）多中心临床试验，观察了17000例病人，结果证实口服阿司匹林 (162.5mg／d×4周)可显著降低AMI患者发生AMI后35天的病死率，减少非致命再梗死。;1972年，第一篇有关该疗法的RCT发表 此后10余年，先后有7篇有关该疗法的RCT发表，但结果不一致 1989年以前，由于没有针对上述RCT的系统评价发表，多数产科医生并未认识到这一疗法的显著疗效，导致成千上万早产儿死亡和高额医疗费用 ;1987年Iain Charlmers 根据这7篇RCT结果进行系统评价研究（克服样本不大的单个RCT的局限性） 结论：皮质类固醇可有效降低新生儿死于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降30％～50％ 成效：1994年NIH制订官方政策，鼓励使用此法。美国每个婴儿可节省3000余美元，全国每年可节省15.7亿美元; （二）交叉对照试验  （cross-over design，COD）;1.交叉对照试验设计模式;2.交叉对照试验应用范围和条件;计量指标 均数±标准差 交叉设计资料方差分析 计数指标 治愈率、有效率、不良反应发生率、病死率、病残率 配对四格表资料的卡方检验;4.交叉对照试验优缺点;确保同一干预措施在两阶段的实施方式、观察时间、指标、判断标准和观察期限等完全相同——可比性 洗脱期确定原则 患者的病情在第二阶段开始前与第一阶段开始前应基本相似 结合试验药物的半衰期、血药浓度监测等，通常以药物的5个半衰期为宜;研究实例: 生脉饮对心肌左室功能和运动耐量的影响-随机双盲交叉试验; （三）队列研究 （cohort study）;1.队列研究设计模式;研究开始时，研究对象均无所研究疾病或事件 研究对象按是否暴露分组，暴露状况客观存在，而不能随机分配 暴露状况及其变化由研究者调查与记录 研究是由因及果的，符合先因后果的推理逻辑 可计算两组的发病率、发生率、治愈率、死亡率和相对危险度;;天津市农村人群体质指数与脑卒中发病关系的前瞻性队列研究;保留乳房治疗早期乳腺癌回顾性队列研究;;暴露因素 病例对照研究、现况研究、临床经验初步验证 有明确定义 可以分级 可能影响结局的因素 人口学特征（性别、年龄、职业、民族、居住地、经济收入等） 体格检查与实验室检查 环境调查和检测;条件 目前未患研究结局疾病（或事件），观察期间可能发生研究结局疾病（或事件）的人群 诊断标准、纳入标准、排除标准 暴露组 医院内患者---比较不同干预措施 人群中的患者