济南市水产品质量安全监督抽查抽样单.docVIP

济南市水产品质量安全监督抽查抽样单 样品名称样品编号商 标标 识￡有 ￡无型号规格执行标准产品认证情况￡无公害农产品 ￡绿色食品 ￡有机农产品 ￡其他证书编号（如有）抽样数量抽样基数抽样场所￡无公害水产品生产企业 ￡健康养殖示范场 ￡出口原料备案场 ￡标准化养殖示范场 ￡小型普通养殖场受检基地（养殖户）名 称通讯地址邮编法定代表人/负责人联系人电话传真 抽样单位 单位名称联系人陈祥济通讯地址济南市建设路79号邮 编250022联系电话053183186128传 真0531E-mailyzc6130@126.com 受检人签字： 受检单位（公章） 年 月 日 抽样人签字： 抽样单位（公章）： 抽样日期： 年 月 日  渔业行政主管部门及渔政机构监督抽样人员签字： 年 月 日备注：注：1、本工作单由受检基地（户）协助抽样单位工作人员如实填写。 2、受检人和受检基地（户）须在工作单上签字、盖章。此工作单将作为抽样单位与受检基地（户）样品确认的重要依据。 3、本工作单一式四联，第一联留抽样单位，第二联留受检基地（户），第三、四联交受检基地（户）所在地渔业行政主管部门及其渔政机构。 4、需要做选择的项目，在选中项目的“￡”中打“√”。 第一联 抽样单位保存 济南市水产品质量安全监督抽查抽样单 样品名称样品编号商 标标 识￡有 ￡无型号规格执行标准产品认证情况￡无公害农产品 ￡绿色食品 ￡有机农产品 ￡其他证书编号（如有）抽样数量抽样基数抽样场所￡无公害水产品生产企业 ￡健康养殖示范场 ￡出口原料备案场 ￡标准化养殖示范场 ￡小型普通养殖场受检基地（养殖户）名 称通讯地址邮编法定代表人/负责人联系人电话传真 抽样单位 单位名称联系人陈祥济通讯地址济南市建设路79号邮 编250022联系电话053183186128传 真0531E-mailyzc6130@126.com 受检人签字： 受检单位（公章） 年 月 日 抽样人签字： 抽样单位（公章）： 抽样日期： 年 月 日  渔业行政主管部门及渔政机构监督抽样人员签字： 年 月 日备注：注：1、本工作单由受检基地（户）协助抽样单位工作人员如实填写。 2、受检人和受检基地（户）须在工作单上签字、盖章。此工作单将作为抽样单位与受检基地（户）样品确认的重要依据。 3、本工作单一式四联，第一联留抽样单位，第二联留受检基地（户），第三、四联交受检基地（户）所在地渔业行政主管部门及其渔政机构。 4、需要做选择的项目，在选中项目的“￡”中打“√”。 第二联 受检基地（户）保存 济南市水产品质量安全监督抽查抽样单 样品名称样品编号商 标标 识￡有 ￡无型号规格执行标准产品认证情况￡无公害农产品 ￡绿色食品 ￡有机农产品 ￡其他证书编号（如有）抽样数量抽样基数抽样场所￡无公害水产品生产企业 ￡健康养殖示范场 ￡出口原料备案场 ￡标准化养殖示范场 ￡小型普通养殖场受检基地（养殖户）名 称通讯地址邮编法定代表人/负责人联系人电话传真 抽样单位 单位名称联系人陈祥济通讯地址济南市建设路79号邮 编250022联系电话053183186128传 真0531E-mailyzc6130@126.com 受检人签字： 受检单位（公章） 年 月 日 抽样人签字： 抽样单位（公章）： 抽样日期： 年 月 日  渔业行政主管部门及渔政机构监督抽样